INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Presenta: MIP Eduardo Ayala Supervisa: Dra. Lizett Carrillo R2MI Coordina: Dr. Francisco Rodríguez Dr. Eduardo Bonnin

DEFINICIÓN

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados. Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Nueva definición: Anormalidad renal estructural o funcional, que se manifiesta en las últimas 48 horas, y se determina por estudios de laboratorio, gabinete y/o patología. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241-244

CLASIFICACIÓN

Insuficiencia renal aguda Clasificación: Prerrenal Renal (intrínseca) Posrrenal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

FALLA RENAL AGUDA PRERRENALES INTRINSECAS POSRRENALES NTA NEFRITIS INTERTICIAL ENF. VASCULARES ENF. GLOMERULARES ISQUEMIA VASCULITIS GLOMERULONEFRITIS TROMBOSIS O EMBOLISMO TROMBOSIS TOXINAS

Insuficiencia renal aguda Según el volumen urinario: No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr) Oligúrica :100 a 400 ml por día (menos de 0.5 ml/kg/hr) Anúrica: menos de 100 ml por día Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Etiología (prerrenal): 1. Hipovolemia Hemorragias, quemaduras, deshidratación Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómito, drenaje quirúrgico, diarrea) Pérdida renal de líquidos (diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal) Secuestro de líquidos en tercer espacio Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 2. Bajo gasto cardiaco Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento. Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica Vasodilatación sistémica Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S 5. Sx de hiperviscosidad Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Etiologia (intrínseca) 1. Necrosis tubular aguda Isquemia Toxinas Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol) Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 2.Obstrucción vasculorrenal Obstrucción de la arteria renal Obstrucción de la vena renal 3. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal Sx hemolítico-urémico Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Púrpura trobocitopénica trombótica CID Eclampsia Hipertensión Nefritis por radiación LES Esclerodermia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 4. Nefritis intersticial Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril. Infecciosa Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis Idiopática Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 5. Depósito y obstrucción intratubular Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas 6. Rechazo de trasplante renal Otras (Hierbas) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Etilogía (posrrenal) 1. Ureteral Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa 2. Cuello de vejiga Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos 3. Uretra Estenosis, válvula congénita, fimosis Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Clasificación “RIFLE” Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241-244

Clasificación “AKIN” Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241-244

FISIOPATOLOGÍA

IRA Prerrenal. Patogenia FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida 1. Hipovolemia 2. Bajo GC 3. Vasodilatación Disminución TA Disminución presión intraglomerular Fracaso renal Cese Filtración N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805 25 25

Fracaso Renal IRA Prerrenal 4. Vasoconstricción renal: Preferente arteriola aferente 5. Pérdida autorregulación TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II Disminución flujo glomerular Caída presión hidrostática Cese Filtración Fracaso Renal N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805 26 26

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Figure 3: Tubular changes in the pathophysiology of ischaemic acute tubular necrosis After ischaemia and reperfusion, morphological changes occur in the proximal tubules, including loss of polarity, loss of the brush border, and redistribution of integrins and sodium/potassium ATPase to the apical surface. Calcium and reactive oxygen species also have roles in these morphological changes, in addition to subsequent cell death resulting from necrosis and apoptosis. Both viable and non-viable cells are shed into the tubular lumen, resulting in the formation of casts and luminal obstruction and contributing to the reduction in the GFR. Reproduced with permission from Schrier et al.58

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Insuficiencia renal aguda MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Náuseas Vómito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones Hiperazoemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda Derrame pericárdico Frote pericárdico Tamponade Estertores Arritmias cardíacas Íleo Hipervolemia Hiperkalemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda Hemorragias Disfunción plaquetaria Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Insuficiencia renal aguda ABORDAJE DIAGNÓSTICO: Historia clínica Exploración física Valoración de azoados Volúmenes urinarios Examen general de orina Índices urinarios FENa Estudios complementarios de laboratorio y gabinete Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda Valoración de azoados: Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1) Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.) Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 días Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda En la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en 7- 10 días El la nefrotoxicidad por aminoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault: 140 – edad x (peso ideal) Pcr x 72 X 0.85 (Para mujeres)

FÓRMULAS: fórmula Jelliffe fórmula Nankivell fórmula Walser Para Hombres fórmula Levey Para mujeres

Insuficiencia renal aguda Volúmenes urinarios Uresis horaria: Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

Insuficiencia renal aguda Examen general de orina: Cambios en la densidad urinaria: Mayor de 1.020 prerrenal Aprox, 1.1010 Sedimento Urinario: Cilindros hialinos en prerrenal Cilindros granulosos pardos en renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda FENa: UNa x Pcr PNa x Ucr Prerrenal: < 1 Intrínseca:> 1 FENa = X 100 Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Laboratorio y gabinete: Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiólisis Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Laboratorio y gabinete: Eosinofilia: Nefritis intersticial EKG (hiperkalemia) Ondas T picudas Prolongación del PR Ensanchamiento del QRS USG para valoración de vías urinarias TAC Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Hiperazoemia prerrenal Hipeazoemia posrrenal Necrosis tubular aguda Glomerulonefritis aguda Nefritis intersticial aguda Causas Hipoperfusión renal Obstrucción de la vía urinaria Isquemia, nefrotoxinas Postestreptocócica, enfermedad vascular de la colágena Reacción alérgica, reacción inflamatoria Índice Bun:creatinina > 20:1 < 20:1 Una < 20 Variable > 20 <20 FEna < 1 > 1 < 1, > 1 Osmoralidad urinaria > 500 < 400 250-300 Sedimento urinario Cilindros benignos o hialinos Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales Eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocíticos Leucocitos, cilindros leucocíticos, con o sin eosinofilia

HIALINO

CILINDRO GRANULOSO

TRATAMIENTO

Insuficiencia renal aguda TRATAMIENTO: Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica) Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min (Oligúrica) Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Modificación de la dieta: Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d Ingestión de sodio 2-4 g/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Indicaciones de diálisis Clínicas Sx urémico Retención hídrica con oligoanuria Edema agudo pulmonar Tamponade Hiperkalemia con cambios en EKG Bioquímicas Cr >4 Dep Cr <15ml/min Cistatina C > 3 ml/mn Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de Diálisis Pericarditis urémica Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx médico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva Diátesis hemorrágica atribuible a uremia Nausea / vómito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Bibliografía Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824 Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566 McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp 463-467 Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793 Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268 N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805. Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241-244