Muerta Súbita en deportistas de alto rendimiento Jorge Toquero Ramos Unidad de Arritmias Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

Screening Predeportivo PREVENCIÓN de MUERTE SÚBITA en JÓVENES y DEPORTISTAS

¿Jóvenes-deportistas-competitivos? <35 años (≤39 años en EEUU) Entrenamiento físico regular y/o participa en competiciones atléticas oficiales Atletas “competitivos” Llegar a los límites Mejorar sus actuaciones Corrado et al.17 assessed the incidence of sudden death in the athletic and non-athletic young population (12–35 years old) of the Veneto Region of Italy and showed that competitive sports activity enhances by 2.5-fold the risk of sudden death in adolescents and young adults. In this study, young competitive athletes who died suddenly were affected by silent cardiovascular diseases, Corrado D et al. European Heart Journal 2005; 26:516–524

PREVENCIÓN de MUERTE SÚBITA en JÓVENES y DEPORTISTAS MAGNITUD DEL PROBLEMA y CAUSAS: En EEUU En Europa En Italia En España

Minneapolis Heart Institute Registry, 1980–2005 EEUU 1. MCH-HVI 2. Anomalías coronarias Maron BJ et al. JACC 1998;32:1881–1884

US National Registry of SD in Athletes, 1980–2006 EEUU 1. MCH-HVI 2. Anomalías coronarias Maron BJ et al. Circulation 2009;119:1085

Causas muerte súbita en atletas ≤ 35 años (Veneto, 1979–1996) Italia DAVD C. isquémica precoz Corrado et al. New Engl J Med 1998; 339:364–369

ESTUDIO DE LA MUERTE SÚBITA EN DEPORTISTAS ESPAÑOLES Causas de muerte en ≤ 30 años (n=180) España No explicada DAVD MCH-HVI DAVD Otras MCH-HVI Anomalías Coronarias EAo Manonelles et al. Investigación Cardiovascular 2006 ;9,1:55-73

PREVENCIÓN de MUERTE SÚBITA en JÓVENES y DEPORTISTAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN: Modelo EEUU Modelo Laussana (COI) Modelo Europeo

reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva Historia Médica Dolor torácico al esfuerzo Síncope o presíncope inexplicado Disnea/Fatiga excesiva e inexplicada de esfuerzo Soplo cardíaco TA elevada Historia Familiar 6. Muerte prematura (súbita e inesperada)  50 años debido a enfermedad cardíaca en ≥1 familiar 7. Invalidez por enfermedad cardíaca en un familiar cercano <50 años 8. Conocimiento de ciertas enfermedades en la familia: MCH, MCD, SQTL u otras canalopatías, Marfan o arritmia clinicamente importantes Examen Físico 9. Soplo cardiaco 10. Pulsos femorales (descartar coartación aórtica) 11. Estigmas físicos del Sd de Marfan 12. TA sentado en ambos brazos Los “12 items” de la AHA para el reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva Cada 2 años Maron BJ et al. Circulation 2007;115;1643-1655

El gran tamaño de población a analizar Baja prevalencia de las enfermedades Recursos limitados Ausencia de cuadro médico preparado Falsos positivos Ansiedad No recomiendan ECG, es “opcional” Maron BJ et al. Circulation 2007;115;1643-1655

Recomendaciones COI (2004) PASO 1 Historia Personal Historia Familiar Examen Físico IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations. 2004

Recomendaciones COI (2004) - Historia Personal 􀁺 Have you ever fainted or passed out when exercising? 􀁺 Do you ever have chest tightness? 􀁺 Does running ever cause chest tightness? 􀁺 Have you ever had chest tightness, cough, wheezing. which made it difficult for you to perform in sports? 􀁺 Have you ever been treated/ hospitalized for asthma? 􀁺 Have you ever had a seizure? 􀁺 Have you ever been told that you have epilepsy? 􀁺 Have you ever been told to give up sports because of health problems? 􀁺 Have you ever been told you have high blood pressure? 􀁺 Have you ever been told you have high cholesterol? 􀁺 Do you have trouble breathing or do you cough during or after activity? 􀁺 Have you ever been dizzy during or after exercise? 􀁺 Have you ever had chest pain during or after exercise? 􀁺 Do you have or have you ever had racing of your heart or skipped heartbeats? 􀁺 Do you get tired more quickly than your friends do during exercise? 􀁺 Have you ever been told you have a heart murmur? 􀁺 Have you ever been told you have a heart arrhythmia? 􀁺 Do you have any other history of heart problems? 􀁺 Have you had a severe viral infection (for example myocarditis or mononucleosis) within the last month? 􀁺 Have you ever been told you had rheumatic fever? 􀁺 Do you have any allergies? 􀁺 Are you taking any medications at the present time? 􀁺 Have you routinely taken any medication in the past two years? IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations. 2004

Recomendaciones COI (2004) - Examen Físico: • General: - Radial and femoral pulses - Marfan stigmata • Cardiac auscultation: - Rate / rhythm • Murmur: systolic / diastolic - Systolic click • Blood pressure - Historia Familiar • Has anyone in your family  50 years old: • Died suddenly and unexpectedly? • Been treated for recurrent fainting? • Had unexplained seizure problems? • Had unexplained drowning while swimming? • Had unexplained car accident? • Had heart transplantation? • Had pacemaker or defibrillator implanted? • Been treated for irregular heart beat? • Had heart surgery? • Has anyone in your family experienced sudden infant death (cot death)? • Has anyone in your family been told they have Marfan syndrome? IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations. 2004

Recomendaciones COI (2004) Deben repetirse cada 2 años PASO 1 Historia Personal Historia Familiar Examen Físico Test diagnósticos: ECG PASO 2: Remitir a cardiólogo “especializado” Deben repetirse cada 2 años IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations. 2004

Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524

Papel fundamental del ECG Historia Personal y familiar Examen Físico ECG Papel fundamental del ECG The cost of performing a pre-participation cardiac history/physical examination by qualified physicians, has been estimated to be 20 Euros per athlete and rises to 30 Euros per athlete if a 12-lead ECG is added. The screening cost is self-covered by the athlete or by his athletic team, except for athletes aged less than 18 years, forwhomthe expense is supported by the National Health System. Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524 17

Historia Personal y familiar: MS <55a en varones o <65a en mujeres Hª de miocardiopatías, Marfan, LQT, Brugada, arritmias severas, CAD u otras cardiopatías severas PERSONAL: Dolor Tx de esfuerzo, síncope o presíncope, palpitaciones, disnea desproporcionada al grado de esfuerzo,… Examen Físico Signos musculoesqueléticos y oculares de Marfan,  y retraso de pulsos femorales, click meso o telesistólicos, separación fija 2ºR, soplos sistólicos o diastólicos >2/6, ritmo irregular, TA>140/90 Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524 18

Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524 musculoskeletal and ocular features suggestive of Marfan syndrome, diminished and delayed femoral artery pulses, mid- or endsystolic clicks, a second heart sound single or widely split and fixed with respiration, marked heart murmurs (any diastolic and systolic grade 2/6), irregular heart rhythm, and brachial blood pressure . 140/90 mmHg Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524 19

Veneto 1971. Nacional 1982 Exploración física. ECG Test 3 minutos. < 40 años ECG post TE. > 40 años ECG durante TE convencional. Responsabilidad Legal club/Federación Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

ECG 33.735 deportistas ≤35 años MODELO ITALIANO 3016 (8.9%) no aptos (1979-1996) 3016 (8.9%) no aptos Exploración ECG 621 (1.8%) Anomalías Cardiovasculares Alt. ritmo-conducción (38%) HTA (27%) Valvulopatías (21%) MCH (3.6%) MCD Pericarditis, … Corrado D et al. NEJM 1998;339:364

MCH 22 deportistas ¿Por qué un ECG? 33.735 deportistas ≤35 años (0.07%) 82% Alteraciones En ECG 23% Historia Familiar y/o soplo Corrado D et al. European Heart Journal 2005 26, 516–524 Maron BJ et al. Circulation 1995;92:785-789

¿Por qué un ECG? Detección de “Enfermedaes Arrítmicas”: DAVD. Sd Brugada. QT Largo. QT Corto WPW Corrado D et al. European Heart Journal 2005 26, 516–524 Maron BJ et al. Circulation 1995;92:785-789

Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524

Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

¿Quién realiza el reconocimiento? Médicos “entrenados” Médicos y cardiólogos especializados en deporte (Italia) (4 años especialidad). ¿Quién realiza el reconocimiento? Atleta Su equipo Si es <18 años, lo cubre el Sistema Nacional de Salud (Italia) ¿Quién “paga” el reconocimiento? (≈30€) Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

RECONOCIMIENTOS PREDEPORTIVOS No existe obligatoriedad de realizar ECG

ECG ECO 825 futbolistas federados Anamnesis y exploración Alterado (61) 7% ECO Martin M et al Rev Esp Cardiol. 2008;61(4):426-9

ECG ECO HVI (7) Sd. WPW (4) Posible QT largo (1) MCH (1) Mutación MYBPC3(Arg495Yrp) Madre y abuelo “Corazón de deportista” (1) “Zona gris” (5) Sd. WPW (4) Posible QT largo (1) ECG Alterado (61) 7% ECO HVI (7) Martin M et al Rev Esp Cardiol. 2008;61(4):426-9

¿Deberiamos adoptar el modelo de screening italiano?

MCH (36%) DAVD (23%) Anomalías coronarias (17%) HVI-posible MCH (8%) Miocarditis (6%) DAVD (4%) DAVD (23%) Cardiopatía isquémica (18%) Anomalías coronaras (16%) MCH (2%)

Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

Críticas a screening italiano Incidencia prescreening muy alta. Corrado D et al. JAMA 2006;296:1593 Thompson PD. Circ 2009;119:1072

Demasiado alta!! Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

22 MCH ninguna muerte pero sólo 3 recibieron B-Bloq o AMD. Críticas a screening italiano Incidencia prescreening muy alta. Estudio Observacional. No estudia efectos de diversas estrategias. Incidencia alcanzada es similar a la observada en USA (0.4 vs 0.61 / 100.000). Enfermos supervivientes post-screning son de bajo riesgo y sobrevivirían igualmente? 22 MCH ninguna muerte pero sólo 3 recibieron B-Bloq o AMD. Corrado D et al. JAMA 2006;296:1593 Thompson PD. Circ 2009;119:1072

Críticas a screening italiano Incidencia prescreening muy alta. Estudio Observacional. No estudia efectos de diversas estrategias. Incidencia alcanzada es similar a la observada en USA (0.4 vs 0.61 / 100.000). Enfermos supervivientes post-screning son de bajo riesgo y sobrevivirían igualmente? Deberiamos hacer screening a todos los jóvenes no solo a los que hagan deporte? Corrado D et al. JAMA 2006;296:1593 Thompson PD. Circ 2009;119:1072

CARDIOPATÍAS y DEPORTE

CARDIOPATÍAS y DEPORTE Pregunta frecuente, con implicaciones normalmente limitadas pero importantes. Especialmente relevante en jóvenes y niños. Clave si deporte puede ser forma de vida. Legislación local/particular.

CARDIOPATÍAS y DEPORTE DEPORTE RECREACIONAL: - AHA 2004 DEPORTE COMPETITIVO: - AHA 1985, 1994, 2005. - ESC 2005.

DEPORTE RECREACIONAL Definición: - Contrario a competitivo: Requiere entrenamiento Competición contra otros Tiene objetivos importantes / Buscan excelencia El esfuerzo es al límite Suele implicar esfuerzos muy prolongados

DEPORTE RECREACIONAL - Baja (<4 METS) Clasificación intensidad del deporte: - Baja (<4 METS) - Media (4-6 METS) - Alta (>6 METS) Recomendación (0-5): - 0-1 No recomendado/Desaconsejado. - 2-3 Intermedias (individualizar) - 4-5 Probablemente permitidas. Maron BJ et al. Circulation 2004;109:2807

Maron BJ et al. Circulation 2004;109:2807

Maron BJ et al. Circulation 2004;109:2807

DEPORTE COMPETITIVO Descalificación influenciada por: - Factores socio-culturales. - Económicos. - Legales (legislaciones diferentes en diferentes paises)

DEPORTE COMPETITIVO MCH: NO salvo deportes estáticos de baja intensidad (Incluso si bajo riesgo) QTL: NO salvo deportes estáticos de baja intensidad. (QTL1 y natación) Brugada: NO. Riesgo Hipertermia. Marfan: seguimiento cada 6m. AHA: Deportes baja intensidad si Ao <40 mm, no historia familiar MS, no IM. ESC: NO si dx fenotipo/genet. S. WPW: EEF

DEPORTE COMPETITIVO Pelliccia A et al. JACC 2008;52:1990

ESTUDIOS GENÉTICOS

ESTUDIOS GENÉTICOS No deben ser la primera opción Falsos negativos Correlaciones genotipo-fenotipo En “casos de duda” ayudan al diagnóstico. Permiten el diagnóstico familiar y el consejo genético familiar. Muy útiles en niños previo a dedicación profesional.

Gracias por su atención