HIPOTALAMO HIPÓFISIS IP A. ELGUEA

HIPOTÁLAMO Señales Señales Señales ambiente: SNA SNC luz, Tª Control sed HIPÓFISIS Tiroides, adrenales, Gónadas, crecimiento, Balance agua Regulación Tª Actividad SNA Hipotálamo es la parte del encéfalo donde la actividad del sistema nervioso autónomo y las glándulas endocrinas controlan directamente varios sistemas y órganos corporales; controlado a su vez por impulsos de centros superiores que dan origen a las emociones y al comportamiento. Hace que el organismo responda de manera apropiada a las variaciones del punto de calibración de: Temperatura Volumen Osmolaridad Saciedad Contenido de Grasa Corporal Control apetito GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier, 2006

Embriología AH Bolsa Rahtke Suelo orofaringe Ectodermo NH Evaginación suelo tercer ventrículo Todos los linajes de la pituitaria anterior e intermedia derivan de las células epiteliales del saco de Rathke (en la mitad de la 4ta semana de embriogénesis). Hipófisis: Se desarrolla a partir de 2 orígenes: Una evaginación del estomodeo por delante de la membrana bucofaríngea denominada bolsa de Rathke. Una prolongación del diencéfalo que es el infundíbulo. En la 3° semana, la bolsa de Rathke se evagina en la cavidad bucal y crece en sentido dorsal hacia el infundíbulo. Al final del 2° mes pierde su conexión con la cavidad bucal y se haya en contacto con el infundíbulo. Después las células de la pared anterior de la bolsa de Rathke forman la adenohipófisis, la pars tuberalis crece a lo largo del infundíbulo rodeándolo. La parte posterior de la bolsa de Rathke se convierte en la pars intermedia. El infundíbulo da origen a la neurohipófisis. Keith L. Moore, Embriología Clínica, 7ma edición, Ed. El sevier, 2004

Área difusa del cerebro localizada en el piso y paredes del tercer ventrículo. Conformada por núcleos hipotalamicos los cuales son racimos neuronales.

Anatomía hipófisis. Límites Superior Lateral Inferior Diafragma s. turca Tallo hipofisario. quiasma óptico. Senos cavernosos, carótida interna y pares craneales III, IV, V y VI La hipófisis esta encajada en la silla turca, por arriba, se encuentra el quiasma óptico y lateralmente los senos cavernosos y estructuras que lo atraviesan, arteria carótida interna, pares craneales III y IV, primera y segunda ramas del V y VI par. Seno esfenoidal

hipotálamo-hipofisario Vascularización Plexo hipotalámico Sistema portal hipotálamo-hipofisario Arteria hipofisiaria superior e inferior

Adenohipófisis Neurohipófisis

Basófilas : ACTH, TSH, FSH-LH Cromófobas Alguna actividad secretora Acidófilas GH y Prolactina GENESER, F. Histología Ed. Panamericana, 3ª ed., 2000

Componente celular hipófisis Lóbulo anterior Somatotropas: GH ( acidófilas o cromófobas ) Lactotropas: Prolactina ( cromófobas ) Corticotropas: ACTH, MSH ( Basofilas o cromófobas ) Tireotropas TSH Gonadotropas FSH y LH Lóbulo posterior Vasopresina, oxitocina Las células lactotróficas producen prolactina (PRL). 2) Las somatotróficas, hormona de crecimiento (GH). 3) Las gonadotróficas, hormona luteinizante (LH), y hormona folículo-estimulante (FSH). 4) Las tirotróficas, tirotrofina (TSH). 5) Las corticotróficas, corticotrofina (ACTH). Vasopresina u hormona antidiurética (ADH) y oxitocina se producen por las neuronas del hipotálamo y se almacenan en el lóbulo posterior de la hipófisis. Diabetes incípida GENESER, F. Histología Ed. Panamericana, 3ª ed., 2000

5% 50% ACTH: desencadena la síntesis y la secreción de los corticoesteroides a partir de la corteza suprarrenal, glucocorticoides, andrógenos y en cierto grado mineralocorticoides. TSH: Tirotropina; hormona estimulante de la tiroides para la secreción de tiroxina y triyodotironina. LH y FSH: Gonadotropinas son hormonas glucoproteicas que regulan el eje neuroendocrino del sistema reproductor, estimulando la formación de esteroides en ovario (estrógenos) y en testículo (testosterona). GH: La Hormona del crecimiento induce efectos promotores del mismo. Ejemplo estimula el crecimiento del cartílago, tiene efectos insulinicos, como promotor del almacenamiento del combustible. PRL: Prolactina su función primaria es estimular el desarrollo mamario y la síntesis de leche. LOBULO POSTERIOR: Secreta hormonas pero no produce ninguna. Almacena oxitocina y ADH 10-30% 10% 20%

Hormonas producidas hipófisis Dopamina PRL H. diana H. Hipotalámica H. Hipofisaria T3 Y T4 TRH TSH Cortisol CRH ACTH Testosterona estrógenos GnRH LH/ FSH IGF-1 GHRH/ Somatostatina GH Sintetizadas en el hipotálamo y secretadas por la neurohipófisis a la circulación general - VASOPRESINA - OXITOCINA 2. Sintetizadas en el hipotálamo y secretadas al plexo venoso portal que las lleva a la adenohipófisis - GHRELINA -> estimula GH - SOMATOSTATINA -> inhibe GH - DOPAMINA -> inhibe PRL - GHRH -> estimula LH, FSH - TRH -> estimula TSH, PRL - CRH -> estimula ACTH, vasopresina 3. Neuropeptidos (Endorfinas, Encefalinas, VIP, CCK, etc) GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier, 2006

Déficit parcial o completo de una o varias hormonas hipofisarias Hipopituitarismo Déficit parcial o completo de una o varias hormonas hipofisarias Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Fisiopatología del hipopituitarismo Lesión hipotalámica: no se producen factores liberadores Lesión del tallo: alteración del flujo de factores liberadores Lesión hipofisaria: no se producen H. hipofisarias Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Etiología del hipopituitarismo Congénito. Aislado o múltiple. Defecto Prop-1 o Pit-1 Tumores: macroadenomas, grandes tumores hipotalámicos, quistes Infiltración: hipofisitis linfocitaria, sarcoidosis, linfoma, hemocromatosis, tuberculosis, sífilis Enf vascular: apoplejia hipofisaria, s. Sheeham (postparto) Traumatismo: proceso destructivo (cirugía, radioterapia) Hipopituitarismo funcional: anorexia, estrés severo, enf. grave (Déficit de GnRH y de GH) Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Clínica de hipopituitarismo Sólo clínica si destrucción 75% glándula Déficit de GH: Niños: talla baja, aumento grasa corporal, hipoglucemia Adultos: alteración composición corporal, disminución masa ósea y muscular, disminución sensación de bienestar, astenia marcada, depresión. Déficit de gonadotropinas: Niños. pubertad retrasada Mujeres: alt menstruales o amenorrea Varones: disfunción eréctil, atrofia testicular Ambos. disminución libido, infertilidad, pérdida caracteres sexuales secundarios. Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Clínica hipopituitarismo Déficit de tirotropina Cuadro de hipotiroidismo secundario. Clínica más discreta sin bocio. Déficit de ACTH Hipocortisolismo No hipoaldosteronismo ni aumento ACTH Hipoprolactinemia Incapacidad para la lactancia Déficit de ADH Diabetes insípida Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

?? Hipopituitarismo

EXCESO DE HORMONAS Exceso de GH: Exceso de gonadotropinas: Acromegalia/Gigantismo Cardiovascular 30% Obstrucción de VAS 60% con apnea del sueño Diabetes Mellitus 25% Exceso de gonadotropinas: Mujeres: Alteraciones menstruales Varones: disfunción eréctil, atrofia testicular/ Hipertrofia testicular Ambos. disminución libido, infertilidad, pérdida caracteres sexuales secundarios. Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

EXCESO DE HORMONAS Exceso de tirotropina Déficit de ACTH Cuadro de hipertiroidismo secundario. Déficit de ACTH Cushing Hiperprolactinemia Mujer: Amenorrea, galactorrea y esterilidad Hombre: Disminución de la líbido Galactorrea muy rara Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

DIAGNOSTICO

Det. hormonales hipopituitarismo Eje Gonadal Tiroideo Adrenal Somatotropo Prolactina Basales * Estímulo Test de GnRH Testosterona + FSH y LH Test TRH T4L y TSH Cortisol tras ITT Cortisol (< 3, > 18) GH tras ITT GH > 3 PRL * Es importante medir de forma simultánea la hormona hipofisaria y del órgano diana (fallo primario /secundario)

Test de provocación. Para evaluar el eje adrenal y de la GH. Glucosa Test de provocación. Para evaluar el eje adrenal y de la GH. Hipoglucemia insulínica, tanto para GH, como para cortisol Puede utilizarse test de ACTH en eje adrenal (atrofia de la corteza suprarrenal secundaria) Cortisol Glucosa Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Diagnóstico imagen hipopituitarismo Rx simple alt. silla turca o calcificación supraselar (craneofaringioma). Resonancia magnética nuclear (RMN) quiasma óptico, tallo, glándula, carótida y senos cavernosos. Si no es posible (claustrofobia, presencia de metal) puede realizarse un TAC de alta resolución.

Tratamiento hipopituitarismo Déficit de cortisol Déficit tiroideo Déficit gonadal Déficit de GH 10-20 mg /0/10 mg 5mg /0/ 12.5 mg Hidrocortisona Prednisona 0.075 – 0.15 mg/día Levotiroxina 200 mg IM c 2 sem Testosterona 0.65 – 1.25 mg/día 5-10 mg día 16-25 Estrógenos/ progesterona 0.3 – 1 mg/día SC GH Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

TRATAMIENTO EXCESO HORMONAL

Masas selares. Etiología Tumores: Benignos: Adenomas hipofisarios Craneofaringioma Meningioma Quistes: Rahtke, dermoide Malignos Germinoma Metástasis (mama, pulmón) Aumento fisiológico Embarazo Hipotiroidismo 1º Inflamatorio Hipofisitis linfocitaria Vascular Apoplejía hipofisaria

Clínica masas selares Síntomas hipersecreción hormonal Síntomas de hipopituitarismo Apoplejia hipofisaria Síntomas compresivos locales: Arriba: hemianopsia (quiasma) Cefalea (tracción duramadre) Hidrocefalia Lados: Parálisis oculomotora (diplopia) Abajo: Rinorrea, fístula LCR

Diagnóstico radiológico masas selares La RMN es el procedimiento de elección Sin contraste: hipófisis isointensa. La masa puede ser: hipointensa si contiene líquido (quiste) o hiperintensa si contiene lípidos, proteínas o sangre Con contrase: puede ser hipercaptador, normocaptador e hipocaptador

Adenomas hipofisarios Incidencia Causa 1ª masas selares (> 30 años). autopsia 10-20% Etiología. origen clonal Asociación algunos genes Clasificación: según su tamaño: macro/microadenomas (< 1 cm) Según producción hormonal (productores/no productores) Según inmunotinción (80% no productores tienen inmunotinción + sobre todo gonadotropinas). RMN: Micro: hipocaptador/ macro: similar captación

Clasificación Adenomas hipofisarios

Craneofaringioma Edad presentación 2 picos: infancia y adolescencia y edad media Deriva restos embrionarios bolsa de Rahtke Presentación clínica: HTIC, alt. visuales, hipopituitarismo, DI Imagen radiológica: localización supraselar, calcificaciones (50-90%) y quistes de colesterol intratumorales Tratamiento elección: cirugía

Craneofaringioma

Craneofaringioma

Germinoma intracraneal Edad presentación niños y jóvenes Origen: células primordiales (similares gónadas) Malignidad. Maligno con frecuencia multifocal/ metastásico Localización: hipotalámica y pineal Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Germinoma intracraneal Presentación clínica: DI (50%), alteraciones visuales, HTIC, hipopituitarismo, pubertad precoz Diagnóstico: Beta-hCG y alfa-fetoproteína en suero y LCR. Citología LCR Tratamiento: Radioterapia Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Hipofisitis linfocitaria Presentación: Enfermedad más frecuente en mujeres, sobre todo en el postparto o embarazo Clínica: síntomas locales + hipopituitarismo (más típico déficit adrenal) Asociaciones: con otras enf. autoinmunes (tiroiditis) En algunos casos hay Ac- frente a prolactina Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Diagnóstico Hipofisitis Imagen RMN: masa hipofisaria Biopsia linfocitos, folículos linfoides Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Apoplejia hipofisaria Infarto hemorrágico agudo Factores predisponentes: Tumor hipofisario (sobre todo productor GH) Postparto (S. Sheeham) Anticoagulantes, radioterapia Síntomas: Cefalea brusca, vómitos, obnubilación Secuelas: Hipopituitarismo. En s. Sheeham es característica la incapacidad para la lactancia. Diagnóstico: TAC: hemorragia aguda, RMN: hemorragia subaguda Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Tratamiento. Cirugía transesfenoidal Técnica. ruta transnasal seno esfenoidal suelo silla Indicaciones de CTE. Tto de elección adenomas hipofisarios (salvo prolactinomas). También otros tumores intraselares. Resultados. depende del tamaño del tumor invasividad y localización (peor senos cavernosos) experiencia del cirujano Complicaciones: Endocrinas: DI, hipopituitarismo fístula LCR, meningitis, parálisis oculomotora Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Radioterapia hipofisaria Técnicas utilizadas: Radioterapia convencional (3 haces) (fraccionada) Radioterapia esteroatáxica (múltiples puertas entrada): una dosis (radiocirugía/ gammaknife ) Lesiones pequeñas y localizadas, lejos quiasma dosis fraccionadas. Ventajas localización + fraccionamiento Respuesta tumoral lenta Indicaciones: tumor residual postquirúrgico Efectos Colaterales: Hipopituitarismo muy frecuente (50% a los 5 años) Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno

Radioterapia esteroatáxica

GRACIAS