Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana Especialista Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Calderón Guardia

La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el término Maduración cervical en el segundo trimestre con expulsión de un feto inmaduro DEFINICIÓN

ANTECEDENTES Reparación anatómica en no gestantes Técnica quirúrgica durante la gestación Cerclaje vía abdominal ANTECEDENTES 1940: Palmer 1948: La Comme 1950: Lash y cols. 1955: Shirodkar 1957: McDonald 1965: Benson and Durfee

MADURACIÓN CERVICAL DILATACIÓN CONSISTENCIA BORRAMIENTO (REBLANDECIMIENTO) BORRAMIENTO DILATACIÓN

PARTO NORMAL ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA CONTRACTILIDAD MIOMETRIAL MADURACIÓN CERVICAL ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Composición cuello uterino 10-15% de músculo liso (Danforth y col, 1947) Matriz extracelular (colágeno, proteoaminoglicanos, elastina, glicoproteinas “fibronectina”) Proporciones Tercio superior: 29% músculo liso Porción media: 18% músculo liso Tercio inferior: 6,4% músculo liso Rorie and Newton, 1967)

FACTORES ETIOLÓGICOS Factores congénitos Traumatismo cervical Anomalías müllerianas Por exposición al dietiestilbestrol Enfermedad del tejido conectivo Síndrome de Elhers-Danlos Traumatismo cervical Desgarros, dilatación repetitiva Conización, amputación Factores hormonales Relaxina Gestación múltiple Sobredistensión uterina FACTORES ETIOLÓGICOS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 0.05 a 1% de todos los embarazos 8 a 15% de los abortos del segundo trimestre Evacuación uterina indolora en el segundo trimestre No hemorragia No actividad uterina significativa Prominencia de membranas ovulares Ruptura prematura de membranas ovulares CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Historia clínica característica Causas multifactoriales Componente anatómico y funcional Criterios sonográficos DIAGNÓSTICO

Criterios Clínicos DIAGNÓSTICO Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros Antec. de labor precipitada o indolora Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico Dilatación cervical progresiva Antec. IIC con cerclaje previo Ger et al, 1991. DIAGNÓSTICO

Criterios Sonográficos DIAGNÓSTICO Criterios Sonográficos Longitud cervical Diámetro OCI Diámetro transverso cervical Dilatación del canal cervical Morfología del canal cervical Morfológia del segmento uterino inferior

Criterios Sonográficos Longitud es constante en las primeras 30 semanas Cuello corto es factor de riesgo para parto pretérmino Medición del cuello: predictor Ayers et al, 1988 (150) Longitud de 52 +/- 12 mm Heath et al, 1998 (1252) Longitud de 38 mm DIAGNÓSTICO

Criterios Sonográficos Longitud cervical menor 30 mm Dilatación OCI Nulíparas: Superior a 10 mm. Multíparas: Superior a 15 mm. DIAGNÓSTICO

Trust Your Vaginal Ultrasound “Confíe en su US vaginal” Zilianti y cols. 1995 1eros cambios apertura del OCI Acortamiento del conducto cervicouterino Aplanamiento de las paredes Unión de OCI-OCE borramiento total Trust Your Vaginal Ultrasound “Confíe en su US vaginal”

Embudización <25% parto pretérmino 17% (21.5 sem.) >50% tasa de más del 79% <de 25 mm y embudización del 25% mismas posibilidades de parto con cerclaje o sin él Si se asocia a otros marcadores más ayuda al clínico a predecir con mayor certeza el grado de riesgo Dilatación del OCI, intervalo de parto es igual en los productos de término o pretérmino

Médico: Reposo Beta miméticos Progesterona Inserción de pesario Quirúrgico: Pre-concepcional Durante la gestación TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Contraindicaciones: Ruptura prematura de membranas Infección intrauterina o cervical Hemorragia vaginal causa no determinada Contractilidad uterina Dilatación mayor de 4 cm Polihidramnios Anomalías fetales TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Lash y cols. McDonald Shirodkar Benson - Durfee Emergencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Método de Lash y cols 1950 Pre-concepcional Limitantes: Corrige defectos anatómicos traumáticos Efectos sobre la fertilidad adversos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2. Cerclaje de McDonald Sutura en bolsa de tabaco No disección del espacio cervicovesical Técnica: Más fácil Aplicable en situaciones de emergencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 3. Cerclaje de Shirodkar Intervención activa al formular el diagnóstico Momento óptimo 12-14 semanas Incisión transversa 2 cm. unión cervicovaginal Banda a nivel de orificio cervical interno Puede dejarse in situ en cesárea

4. Cerclaje de Benson - Durfee TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cerclaje cervicoístmico transabdominal Momento óptimo 10-14 semanas Fallas en técnicas anteriores Requiere de dos laparotomías TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. Cerclaje de “emergencia”: Ultrasonido para valorar morfología y viabilidad fetal Monitoreo de la actividad uterina Técnica de McDonald menos dificultosa Pronóstico fetal disminuye significativamente TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cerclaje de “emergencia “ o de “rescate”: En mujeres que hayan tenido trabajo de parto prematuro (contracciones, dilatación cervical progresiva, membranas protruyentes) lo suficientemente interrumpidos por tocolíticos u otros medios entre las 15 y las 28 semanas de gestación, como para que se considere la sutura cervical

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 6. Cerclaje “profiláctico” Sutura insertada en mujeres asintomáticas con riesgo de nacimientos pretérminos basados en factores de riesgo obstétrico previos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 7. Cerclaje “terapéutico” Sutura insertada en mujeres asintomáticas en las que se haya detectado un cuello uterino corto mediante ecografía o examen digital vaginal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Complicaciones: Hemorragia Desplazamiento espontáneo de la sutura Ruptura prematura de membranas Corioamnioitis Fístula vésicovaginal Distocia cervical Laceración cervical TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TÉCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA CON DOBLE CUERDA UMBILICAL

SCHIRODKAR MODIFICADO

El diagnóstico sigue siendo de exclusión Historia clínica, examen físico Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios para el diagnóstico de IIC Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio clínico Valoración de riesgos y beneficios CONCLUSIONES

El cerclaje beneficiará a aquellas pacientes que presenten un trastorno cervical primario o importante que sea el responsable del parto pretérmino Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto pretérmino o bien la reduce ligeramente Algunos investigadores estiman que serían precisos 25 cerclajes para prevenir un parto pretérmino CONCLUSIONES

Distocia cervical McDonald 2.6% Shirodkar 11.4% Mayor incidencia de cesáreas: Técnica de Shirodkar CONCLUSIONES

EMBARAZO MÚLTIPLE Riesgo parto pretérmino en embarazo gemelar con long. menor 25 mm es similar que en embarazos únicos con long. de 15 mm. 24 semanas Trillizos Único Long. cervical mm 25.0 ±8.0 35.2 ±8.3 RAMIN Y COLS, 1999

COMPAÑEROS Y COMPAÑERAS Muchas gracias PARTO PRETÉRMINO MUCHAS GRACIAS COMPAÑEROS Y COMPAÑERAS E

ANÁLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGÍA SENSIBILIDAD: A/A+C ESPECIFIDAD: D/B+D probabilidad de que el procedimiento Dx. sea positivo para una enfermedad cuando está presente significa Dx. correcto de enfermedad ESPECIFIDAD: D/B+D probabilidad de que el procedimiento Dx. sea negativo para una enfermedad cuando ella está ausente significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad Mejor entre más cerca del 100%

Mejor entre más cerca del 100% ANÁLISIS HORIZONTAL CLÍNICO VALOR PREDICTIVO POSITIVO: A/A+B probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento sea positivo para enfermedad. VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: D/C+D probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento sea negativo por enfermedad. Mejor entre más cerca del 100%