Dra. Patricia Rivera R3GO Masas Anexiales Dra. Patricia Rivera R3GO

Introducción De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anexos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos. Los tumores de ovario que aparecen con más frecuencia suelen ser de origen fisiológico, producen síntomas agudos y reciben el tratamiento más radical. Por el contrario los tumores malignos son los más letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables.

Clasificación Masas Ováricas Quistes funcionales Tumores quísticos benignos Tumores sólidos benignos Cáncer de ovario

Quistes Funcionales Son con mucho, los aumentos de tamaño detectables clínicamente, más frecuentes del ovario que aparecen durante los años fértiles. Quistes funcionales de tipo folicular Quistes del cuerpo lúteo Quistes luteínicos de la teca Cuerpo lúteo del embarazo Ovarios poliquísticos Quistes endometriósicos

Quistes Foliculares Derivan Folículo preovulatorio (sin luteinización) Postovulatorio (con luteinización) Atrésico El folículo al ovular alcanza normalmente 3 a 3.5 cm > 3.5 cm / <10 cm Generalmente se trata de uno solo Características Contenido líquido seroso Superficie interna lisa Pared delgada Granulosa y teca interna, con o sin luteinización, Hialina (quiste del folículo atrésico).

Quistes Foliculares Quiste folicular preovulatorio Secreta estrógenos Sobreestimulación de FSH Quiste de granulosa luteínica Secreta progesterona y frecuentemente Folículos que no alcanzaron a romperse al ovular Quiste de teca luteínica Secreta andrógenos Luteinización ---- TI Sobreestimulación de LH o HCG, endógenas o exógenas Los quistes del folículo atrésico Secreta andrógenos.

Quistes Foliculares Complicaciones Hemorragia intraquística Ruptura

Quistes del Cuerpo Lúteo El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulación Festoneamiento de los contornos. Características Unilateral Pared amarilla festoneada Contenido: hemorrágico Puede tratarse de: Cuerpo lúteo quístico Los fenómenos de organización de la hemorragia cursan normalmente Quiste del cuerpo lúteo Gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organización.

Quistes del Cuerpo Lúteo Retardo la reabsorción de la hemorragia en la cavidad central después de la ovulación La secreción mantenida de progesterona lleva a una descamación irregular y prolongada del endometrio. Complicación Hemorragia intraperitoneal.

Quistes de Ovario Poliquístico Características Aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) Cápsula (albugínea) gruesa y fibrosa Múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico. Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad.

Quistes Endometriósicos Brosens y cols. distinguen tres tipos de endometriosis ovárica: Lesiones hemorrágicas superficiales Quistes hemorrágicos (endometriomas) Endometriosis profunda infiltrante. Valora el diámetro interno del quiste: pequeño < 1 cm. Mediano 1-5 cm. Grande > 5 cm. El color de las lesiones (rojas, negras, mixtas).

Quistes endometriósicos Nezhat y cols. Endometriomas primarios (tipo I) Secundarios (tipo II) ----- invasión de los quistes funcionales. Los endometriomas secundarios pueden ser subdivididos Tipo IIa (fácilmente separados del tejido ovárico). Tipo IIb (profundos, sin plano de clivaje adyacente a las áreas de endometriosis). Tipo IIc (profundidad de la endometriosis en la pared del quiste, afectando al menos una zona de la cápsula ovárica).

Quistes Endometriósicos Desde un punto de vista práctico Quistes < 3 cm. de diámetro, que normalmente se vaporizan o coagulan Quistes > 3cm. en los que debe realizarse una exéresis de la cápsula.

Quistes Endometriósicos Drenaje Técnica poco satisfactoria Análogos de GnRH Disminuyen el tamaño del quiste y la actividad de la endometriosis. El quiste persiste.

Quistes Endometriósicos Cistectomía Exceresis completa de la cápsula.

Quistes Simples Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario. Tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario. Son pequeños < 1 cm y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.

Tumores Primarios de Ovario Se clasifican en cuatro grupos según deriven: Epitelio superficial del ovario Células germinales Estroma ovárico Cordones sexuales y de células germinales (mixtos). Los benignos constituyen el 80% Los malignos el 20%.

Derivados del Epitelio Superficial Tipos Benignos Malignos Serosos Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma Mucinosos Endometroides Excepcional Carcinoma Endometroide De Células Claras Raro Carcinoma de Células Claras Epitelio de Transición Tumor de Brenner Tumores Epiteliales Müllerianos Mixtos Ej: Carcinoma mucinoso-endometroide-de cél. Claras Otros Tumores Mixtos Mixtos Sarcoma de Bajo Grado Sarcoma de Alto Grado

Derivados de Células Germinales Benignos Teratoma Benigno Maduro, quístico Malignos Teratoma Maligno Inmaduro, sólido Coriocarcinoma Disgerminoma Carcinoma Embrionario Tumor del Seno Endodérmico Piloembrioma

Teratoma 5 al 25% de los tumores de ovario 3 tipos de células germinales Ectodermo: cabello, material sebaceo, dientes y hueso. 15 al 25% bilaterales Múltiples 1 al 3% pueden malignizarse Complicaciones Torsión Ruptura Crecimiento rápido Localización Fondo de saco Salpinges

Derivados del Estroma Ovárico Tipos Benignos Malignos Cordones Sexuales Tecoma Fibroma Fibrosarcomas (raro) Tumor de la granulosa Androblastoma Androblastoma (raro) Ginandroblastoma (raro) Estroma Inespecífico Leiomioma, lipoma Leiomiosarcoma Lipocarcoma

Cuadro Clínico Los quistes funcionales Asintomáticos Molestias abdominales bajas, dolor pélvico o dispareunia. Su ruptura puede provocar irritación peritoneal, hemoperitoneo. Cuando se tuercen o infartan sus síntomas suelen ser más intensos.

Cuadro Clínico Neoplasia ovárica benigna Frecuente el dolor y su tendencia a la torsión. El primer síntoma de cáncer de ovario es la distensión abdominal creciente.

Cuadro Clínico Quistes funcionales Regresión en un período de 4-6 semanas. Todo aumento del tamaño anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. Producir trastornos del ciclo menstrual y sensación de presión en la pelvis por distensión de la vejiga y el recto.

Cuadro Clínico Endometriosis Las masas tubáricas Dolor pélvico, dismenorrea, infertilidad, dispareunia y a veces trastornos del ciclo menstrual. Las masas tubáricas Dolor, infertilidad, y compromiso del estado general en el caso de abscesos. La diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, compromiso del estado general y eliminación de sangre y moco por recto sugieren trastornos del tracto gastrointestinal.

Complicaciones Torsión. Es más frecuente en el embarazo, mujeres jóvenes y niñas. Infección. Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella.

Torsión Anexial

Complicaciones Pseudomixoma peritoneal Ruptura. Cistoadenoma mucinoso La ruptura puede provocar choque y peritonitis. Diseminación en el caso del cáncer ovárico.

Quiste ovárico roto y hemoperitoneo

Ayudas Diagnósticas Exploración física completa Ecografía Tomografía axial computarizada Pielografía intravenosa Colonoscopia y/o enema de bario Laparoscopia Laparotomía

Hallazgos Ecográficos

Ayudas Diagnósticas Los marcadores tumorales CA-125 (Epitelio celómico) HCG-b Alfafetoproteína (Células germinales)

Ca-125 Condiciones benignas que causan elevación de CA 125 incluyen : Leiomiomas uterinos. Tumores ováricos benignos. Enfermedades hepáticas. Adenomiosis. Endometriosis. Embarazo. Enfermedad pélvica inflamatoria.

Ca-125 En las situaciones mencionadas es raro que el CA 125 se eleve por sobre las 100-200 U/ml. Valor normal < 35 U/ml. La presencia de un CA 125 elevado en condiciones benignas hace que este marcador tumoral sea menos utilizado en mujeres premenopáusicas.

Ca-125 Se encuentra elevado el CA 125 en situaciones malignas : Cáncer de ovario. Cáncer de mama. Cáncer de colon. Cáncer de pulmón. Cáncer de páncreas.

Ca-125 Ayuda diagnóstica de importancia en la mujer posmenopáusica Masa sospechosa en la evaluación US. CA 125 > 65 U/ml Valor predictivo positivo de un 97%.

Diagnóstico Diferencial Edad de la paciente. Pacientes premenarquicas y posmenopáusicas Masa anexial debe considerarse anormal y tiene que ser investigada inmediatamente. Pacientes premenárquicas Origen en las células germinales y precisan de una rápida exploración quirúrgica.

Diagnóstico Diferencial En las mujeres en edad fértil pueden presentarse tumores tanto benignos como malignos. La exploración laparoscópica está indicada simplemente por el tamaño.

Diagnóstico Diferencial Masas que comprometen vejiga Riñón pélvico Quiste del uraco Neoplasia retroperitoneal Hematoma o absceso de la pared abdominal Lesiones inflamatorias o neoplásicas del intestino Fecalomas Miomas pediculados o intraligamentarios Embarazo ectópico Absceso tubo-ovárico Hidrosalpinx Quiste del paraóforo Endometriosis

Tumores Benignos vs Tumores Malignos

Tratamiento Masa pélvica < 6 cm, móvil, quística, unilateral y sin signos de Observación entre 4-6 semanas Desaparece o ↓ tamaño Seguimiento Persiste o ↑ tamaño Exploración quirúrgica Masa pélvica > 6 cm, sólida, fija, bilateral y con ascitis Quirúrgica

Indicaciones Tx Quirúrgico Masa ovárica quística > 6 cm que se observó durante 6-8 semanas y sin regresión. Toda lesión ovárica sólida. Toda lesión ovárica con vegetaciones papilares en la pared del quiste. Toda masa anexial con diámetro mayor de 6 cm. Toda masa ovárica en presencia de ascitis. Masa anexial palpable en paciente premenárquica o posmenopáusica. Sospecha de torsión o ruptura.

Manejo Laparoscópico Masa anexial de aspecto benigno. Masa anexial sospechosa de malignidad. Masa anexial de aspecto maligno.

Masa Anexial de Aspecto Benigno Características cápsula lisa, con vasos escasos y finos ligamento útero-ovárico normal pared delgada Cistectomía Ooforectomía

Masa Anexial de Aspecto Benigno Aspectos a tomar en cuenta < 40 años = cistectomía Entre 41 y 50 años = ooforectomía  > 50 años = ooforectomía bilateral. Tamaño del tumor Dificultades técnicas

Masa Anexial de Aspecto Benigno Opciones de manejo para la pieza Colocación de la pieza en bolsa, y evacuación mediante aspiración del contenido líquido. Protegida en bolsa, a través del trócar o ampliando la incisión parailíaca. Por colpotomía posterior, a través del fondo de saco de Douglas.

Manejo de Quistes de Ovario

Masa Anexial Sospechosa de Malignidad Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente. Inspección de la cavidad abdominal. Biopsia de lesiones sospechosas. Extirpación del tumor en bolsa sin romper. Estudio anatomopatológico transoperatorio.

Masa Anexial Sospechosa de Malignidad En caso de malignidad se procederá a la conversión a laparotomía. Imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra (tamaño o presencia de adherencias) Laparotomía

Masa Anexial con Aspecto de Malignidad Vía de abordaje Laparotomía Laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia.

UTILIDAD DEL ULTRASONIDO EN GINECOLOGÍA

Introducción Estudio fundamental para la investigación de patología ginecológica. Especialmente: Masas pélvicas, DIU y abscesos pelvianos. El US diagnóstico Inocuidad Facilidad para practicar numerosos estudios en un mismo paciente Costo relativamente bajo

Características Con los US se pueden caracterizar las masas: Localización Organodependencia Consistencia Tamaño Forma Contorno

Dx Diferencial US de Masas Quísticas Pelvianas LOCALIZACIÓN Anexial Pelviano Abdominal Anexial o pelviano abdominal CONSISTENCIA Homogénea Septada Foco sólido DEFINICIÓN BORDES Bien definido Bien o moderadamente COMUNES Quistes ováricos fisiológicos Cistadenoma seroso Hidrosálpinx Endometrioma Cistadenoma Mucinoso (carcinoma) Quiste dermoide Embarazo ectópico INFRECUENTES Quiste paraovárico Cistadenoma seroso (carcinoma) Linfocele loculado Absceso pelviano loculado Absceso tubo-ovárico RARAS Linfocele Absceso apendicular Quiste mesentérico Quiste de inclusión peritoneal Ureterocele

Dx Diferencial US de Masas Sólidas Pelvianas LOCALIZACIÓN Uterina Extrauterina Indeterminada CONSISTENCIA Ecogenicidad moderada Ecogenicidad media o moderada Ecogenicidad variable DEFINICIÓN BORDES Bien definida Moderadamente definida Variable COMUNES Leiomioma uterino Tumor sólido ovárico (Fibroma, teratoma, adenocarcinoma) Tumor intersticial INFRECUENTES Carcinoma o sarcoma endometrial Leiomiosarcoma Leiomioma pediculado Linfoma Adenopatía Grasa intraperitoneal RARAS Tumor retroperitoneal Riñón ectópico

Dx Diferencial US de Masas Pelvianas Complejas LOCALIZACIÓN Uterina Extrauterina CONSISTENCIA Predominio quístico Predominio sólido DEFINICIÓN DE BORDES Variable Bien o moderadamente definido Moderadamente definido COMUNES Embarazo intrauterino Leiomioma Absceso tubo-ovárico Embarazo ectópico Cistadenocarcinoma Tumor ovárico sólido degenerado o parcialmente quístico INFRECUENTES Piometra Adenomiosis Leiomiosarcoma Ca. Endometrial Líquido en asas intestinales RARAS Tumor trofoblástico invasor Ovarios poliquísticos

Indicaciones US Pélvico Dolor Pélvico Dismenorrea Menometrorragia Seguimiento de una anormalidad detectada previamente (ej. quiste hemorrágico) Evaluación de anormalidades congénitas Sangrado excesivo, dolor o fiebre después de parto o cirugía pélvica Ubicación de DIU Rastreo de malignidad en pacientes con riesgo ↑ Evaluación y/o monitoreo de pacientes infértiles Retraso en el período menstrual o pubertad precoz Sangrado postmenopáusico Evaluación pélvica anormal Caracterización de una anormalidad pélvica encontrada en otro estudio de imágenes (ej. TAC)

Con la llegada del UTV resultó posible la valoración de la cavidad endometrial. UTV ha reemplazado al UA como método preferencial para evaluar masas anexiales. Limitación: Campo de visualización.

Indicaciones de la UTV en Ginecología 1. Pacientes en las que es difícil realizar UA: Obesidad, gas intestinal, adherencias y relleno vesical. 2. Infertilidad (monitorización folicular, folículo maduro, cambios del ciclo endometrial). 3. Anomalidades de los ovarios y anexos: Mejor caracterización endometrial, detección selectiva de carcinoma en mujer posmenopáusica, determinar organodependencia. 4. Útero: Mejor visualización del útero en retroversión, miomas, anomalías cervicales. 5. Anomalías cervicales: IIC 6. Patología tubaria. 7. Guiar ecográficamente biopsias de las lesiones pelvianas. 8. Patología no ginecológica: Abscesos pelvianos, carcinoma vesical. 9. Líquido libre. 10. Localización de DIU.

Preparación Pélvica General US pélvico transabdominal Vejiga de la paciente generalmente deberá estar distendida lo suficiente para desplazar el intestino delgado del campo visual. Ocasionalmente, la sobredistención de la vejiga puede comprometer la evaluación. UTV Es preferible que la vejiga esté vacía.

Masas Anexiales Anatómicamente los anexos comprenden US, TAC, RM Ovarios Trompas de Falopio Ligamentos anchos y redondos Estructuras que se originan de los restos embrionarios US, TAC, RM Ecografía Método de elección para la evaluación inicial de una mujer con presunta enfermedad pelviana.

El US permite determinar la causa específica de una masa anexial Distinguir entre patología benigna ymaligna. Caracterización morfológica con escala de grises + Analisis con Doppler ----- ↑ Especificidad del dx de masas anexiales Importante: No todos los ovarios son visibles Otros factores: Edad Fase del ciclo menstrual Historia clínica Síntomas

Características Ecográficas de Masas Anexiales Quística Compleja Sólida Quiste folicular Quiste paraovárico Endometrioma Hidrosálpinx ATO Teratoma quístico Cistadenoma Quiste hemorrágico Embarazo ectópico Adherencias Cistadenocarcinoma Tumor de células granulosas Disgerminoma Tecoma/Fibroma Carcinoma de cél. Claras Carcinoma de trompa de Falopio Leiomioma pediculado Teratoma Tumor de Brenner Tumor del seno endodérmico Tumor de células de Sertoli-Leydig Metástasis Torsión ovárica Masas no ginecológicas Quiste mesentérico Diverticulo de vejiga Abscesos apendiculares Abscesos posquirúrgicos Hematomas Abscesos diverticulares Adenopatías linfáticas Neoplasias intestinales Neoplasias de vejiga Riñón pelviano

Criterios de Detección Clínica Eco Marcadores Malignidad + Posibilidad superior al 75% - Posibilidad inferior al 5% ? Control en 3-4 sem Si ↑ sospechar maligno Control 3-4 sem Si =/↓ pensar benigno

GRACIAS