LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS ELISA ACEVEDO DÍAZ MÓDULO DE CIRUGÍA GENERAL COORDINA: DR. JORGE CHIRINO

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS El agua es el elemento que más abunda en el organismo, ya que constituye alrededor de 50% del peso corporal en las mujeres y 60% en los varones. Esta diferencia se atribuye al distinto porcentaje de tejido adiposo que comparativamente tienen los varones y las mujeres. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS El agua corporal total está distribuida en dos grandes compartimientos: 25% 55-75% 75% 25-45% Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS mosm/kg y se mantiene dentro de límites estrictos gracias a mecanismos capaces de percibir cambios de la tonicidad, La osmolalidad normal del plasma es de 275 a 290 Tienen que eliminarse 600 mosm diarios, y como la osmolalidad máxima de la orina es de 1 200 mosm/kg, la diuresis tiene que ser de 500 ml/día, como mínimo, para que se mantenga el equilibrio de los solutos. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS El principal estímulo para la ingestión de agua es la sed, sensación que surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz o disminuyen el ECF o la tensión arterial. . k+ Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Todo aumento de tonicidad estimula a los osmorreceptores, ubicados en la parte anterolateral del hipotálamo. Los osmoles ineficaces, como la urea o la glucosa, no estimulan la sensación de sed. El "umbral" osmótico de la sed es por término medio de 295 mosm/kg Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS El factor determinante de la eliminación de agua por el riñón es la vasopresina de arginina. El umbral osmótico para la liberación de AVP es de 280 a 290 mosm/kg, de 1 a 2 por ciento. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Se necesitan tres pasos para que el riñón pueda eliminar una sobrecarga de agua: 1) filtración y paso del agua (y electrólitos) a los sitios de la nefrona donde se diluye la orina 2) Resorción activa del Na+ y el Cl–, sin agua, en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle y, en menor grado, en la nefrona distal. 3) Mantenimiento de la dilución de la orina gracias a la impermeabilidad del conducto colector al agua cuando falta la acción de la AVP. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Hormonas Antidiurética Aldosterona Parathormona Estimula: dolor, quemaduras, traumatismo Barbitúricos, anestesia, etc. Inhibe: plasma hiposmolar, alcohol, del Volumen sanguíneo Estimula: de K sérico, Na sérico y vol. sanguíneo Inhibe: Na sérico, K sérico, vol. Sanguíneo, dolor, estrés, narcóticos, anestésicos Estimula: del Ca sérico Inhibe: del Ca sérico, vitamina D Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Valores de ingestión y eliminación diaria Ruta Cantidad (ml) Agua de alimentos Agua de la oxidación Agua por ingestión oral 1000 300 1200 Piel Pulmones Heces Riñones 500 350 150 1500 Total 2500 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Trastornos electrolíticos Sodio Hiponatremia- Hipernatremia Potasio Hipokaliemia - Hiperkaliemia Calcio Hipocalcemia - Hipercalcemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia hipomagnesemia Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS SEMIOLOGÍA Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de Cirugía , Ed. Mc Graw-Hill Interamericana SA de CV.

Hiponatremia (< 135 mg/dl) LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de HAD. Hipovolemia e hipervolemia Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, naúsea/vómitos, debilidad y parada respiratoria Hiponatremia (< 135 mg/dl) Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA Causas Euvolemia SIADH Polidispsia sicógena Hipotiroidismo Administración inadecuada de agua Hipovolemia Diuréticos Déficit de aldosterona Disfunción tubular renal Vómitos Diarrea Tercer espacio Hipervolemia ICC Cirrosis Nefrosis Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Retirar medicación tóxica Mejorar los niveles de Na Volumen Diuréticos Na combinaciones Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na deseado – Na real) Cambio en el sodio sérico = Infusión Na – Na sérico ACT + 1 Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245 mEq/L Es decir, deberá administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L. García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA SOLUCIONES HIPONATREMIA AGUDA (< 48h) Sol hipertónica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h. Medición de Na y K excreción. X mEq / 513 mEq/L 40/513= 78ml/h 1-1.5 mEq*l*h Control cada 4 hrs Para aumentar < 8mEq/L/día y no más de 19 mEq en 48h HIPONATREMIA CRÓNICA (>48h) Solución hipertónica al 3%, para aumentar 0.5mEq/L/h hasta la desaparición de los síntomas. HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA AGUA .5 A 1 L DÍA García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipernatremia (>145 mg/dl) LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na. Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua Hipernatremia (>145 mg/dl) Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

Hipernatremia (>145 mg/dl) Causas Hipernatremia (>145 mg/dl) Pérdida de agua Diarrea Vómitos Sudoración Diuresis Diabetes insípida Reducción de ingesta hídrica Sed alterada No accesibilidad al agua Excesiva ingesta Na Tabletas de sal Salino hipertónico Bicarbonato de Na Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Repleción hídrica Déficit de H2O (l) = 0,6 (0,5 mujeres) x peso (kg) (Na medido/Na normal-1) Si hiperNa aguda = 1 mmol/l/h Si hiperNa crónica = 0,5 mmol/l/h Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Necesario para el metabolismo energético celular Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada Hipokalemia (< 3,5 mg/dl) Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Pérdida renal Diuresis Alcalosis metabólica Alteración tubular renal Cetoacidosis diabética Medicación (diuréticos, aminoglicósidos, anfo B) Hipo Mg Vómitos Hiperaldosteronismo Cushing Pérdida extrarenales Diarrea Sudoración Aspiración NG Fuga Transcelular Alcalosis Hiperventilación Insulina Agonistas beta-adrenérgicos Ingesta disminuída Malnutrición Alcoholismo Anorexia nervosa Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Clínica: Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular Arritmias (ventricular y supraventricular), alt de conducción, bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT, T), debilidad muscular, parálisis, parestesias, ileo, dolor abdominal, nausea, vómitos. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Tratamiento: Enfermedad de base + K Retirada de drogas tóxicas Corregir hipo Mg Corregir alcalosis-acidosis Ion “intracelular” . Reposición cuidadosa, velocidad en función de clínica. Monitorización ECG. Hasta 10 mEq/hora en paciente sin comorbilidades no monitorizado. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002 Enrico Macías Garrido E,* L Fernando García Frade R. Hipopotasemia em pacientes hospitalizados. Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA En el paciente crítico está, habitualmente, relacionada con disfunción renal Pseudohiperkaliemia: leucocitosis (> 100.000) o trombocitosis (> 600.000) Otras causas: hemólisis post-flebotomía Hiperkalemia (> 5,5 mg/dl) Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA Disfunción renal Acidosis Hipoaldosteronismo Medicación: ahorradores de K diuréticos inhibidores de los ECA sucinilcolina Muerte celular: rabdomiolísis lisis tumoral quemados hemolisis Ingesta excesiva Causas Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA Clínica: Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiporeactivos Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA TRATAMIENTO Controlar la enfermedad de base Retirar drogas tóxicas Limitar el aporte de K Corrección de la acidosis y de las alteraciones electrolíticas La urgencia depende de las manifestaciones clinicas y/o del ECG: Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA Alteraciones electrocardiográficas: Aumento de amplitud de la onda T, ondas T picudas Prolongación del intervalo PR y QRS Retraso de la conducción AV Aplanamiento de ondas P Fibrilación ventricular o asistolia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA TRATAMIENTO Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl) LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA Necesario para la contracción muscular, transmisión del impulso nervioso, coagulación, secreción hormonal, división y motilidad celular, cicatrización de las heridas Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl) Current. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA CAUSAS Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA Clínica: Cardiovascular: hipoTA, bradicardia, arritmias, IC, parada cardiaca, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA TRATAMIENTO Controlar la enfermedad de base Corregir otras alteraciones electrolíticas Aportar Ca: La hipocalcemia leve no debe corregirse en situaciones de sepsis o isquemia (lesión tisular) No suprimir la función paratiroidea Si el aporte solo fracasa, asociar Mg + vit D Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

Hipercalcemia (> 11 mg/dl) LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERCALCEMIA CAUSAS Hipercalcemia (> 11 mg/dl) Current. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERCALCEMIA Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Rehidratación Reducir niveles de Ca: Salino (hidratación + reducción reabsorción tubular) Diálisis Calcitonina, mitramicina, difosfonatos Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

Hipofosfatemia (< 2,5 mg/dl) LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA Necesario para el metabolismo energético celular Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada Hipofosfatemia (< 2,5 mg/dl) Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA Causas Pérdida renal Hiperparatiroidismo Diuréticos Hipo K Hipo Mg Esteroides Pérdida GI Malabsorción Diarrea Fistulas intestinales Antiácidos Fuga Transcelular Alcalosis aguda Aporte de HdC Medicación (insulina, epinefrina) Ingesta disminuída Malnutrición NPT Current. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA CLÍNICA Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria + rabdomiolísis + parestesias + letargia + desorientación + obnubilación + coma + convulsiones Alteración de la función tubular + alt de las respuestas presoras + disfunción hepática + disfunción inmune + alt síntesis proteica + hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2 La deplección de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Retirar drogas tóxicas Corregir alteraciones electrolíticas Reemplazar P (cuidado a: ) Hiper P Hipo Ca Precipitación tisular de Ca Lesión renal Diarrea Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl) LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOMAGNESEMIA Necesario para el transporte de energía y la estabilidad eléctrica Clínica: “sobreimpuesta a la de la hipo K-Ca” Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl) Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOMAGNESEMIA Pérdida renal Disfunción tubular Diuresis Hipo K Medicación Pérdida GI Malabsorción Diarrea Aspiración NG Ingesta disminuída Malnutrición Alcoholismo NPT Fuga Transcelular Realimentación Recuperación de hipotermia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOMAGNESEMIA De la enfermedad de base Retirar medicación implicada (aminoglicósidos, anfo..) Tratar alt electrolíticas concomitantes 1-2 g iv de sulfato de Mg (5-10 min a 60 min) + ... Precaución si FRA Control de hiperMg con reducción de reflejos tendinosos profundos Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002