ABORDAJE DE LAS MIOPATÍAS DR. RAFAEL VERA URQUIZA PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra. Micaela Martínez

CASO VIÑETA Masculino de 26 años, sin antecedentes de importancia y previamente sano es hospitalizado por presentar un cuadro de dificultad progresiva para caminar de un año de duración. Al interrogatorio dirigido niega haber presentado dificultades previas al inicio del cuadro. La EF muestra debilidad de los músculos flexores del cuello; hipertrofia bilateral de los gastrocnemios; debilidad de los músculos proximales de las extremidades inferiores; presenta una marcha de “pato” ¿ Cómo debe ser evaluado este paciente ?

También conocidas como enfermedad del músculo esquelético. DEFINICIÓN También conocidas como enfermedad del músculo esquelético. Son trastornos de la estructura primaria o alteración de la función del músculo Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

No es miopatía: Alteraciones del SNC Enfermedad de la motoneurona inferior Neuropatías periféricas Alteraciones de la placa neuromuscular que generen debilidad muscular Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

RECORDANDO … El músculo, es el componente fundamental del aparato locomotor y reservorio energético. Cada músculo: miles de fibras musculares. Cada fibra: célula de mm a varios cm (largo), 10 a 100 micras de diámetro. Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

RECORDANDO … Fibra muscular: Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Miofibrillas (filamentos gruesos y delgados) Filamentos delgados: actina, troponina, trópomiosina Filamentos gruesos: miosina Sarcómeros (unidades de repetición de las miofibrillas) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

RECORDANDO … Unidad motora: Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Neurona motora Axon periférico y ramas terminales La unión neuromuscular en cada terminación nerviosa Cada una de las fibras de músculo esquelético inervadas por el axon Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

RECORDANDO … Miofibillas se asocian con: Túbulos trasversos (PA) Retículo sarcoplásmico (Ca+2) Glucógeno Mitocondrias Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

Abordaje del paciente miopático

Evaluación clínica. Anamnesis. Examen físico. Exámenes: Edad de inicio. Evolución. Antecedentes familiares. Examen físico. Ver contracción, relajación y reposo. Fatigabilidad. Relación con temperatura. Exámenes: Enzimas musculares. Electromiografía. Biopsia muscular.

Evaluación clínica. Síntomas negativos Debilidad Proximal > distal Edad de presentación (década) Permanente vs intermitente Tiempo de evolución aguda (< 4 semananas)  miopatías inflamatorias Subaguda ( 4 – 8 semanas) Crónica ( > 8 semansa)  distrofias / congénitas Recaídas: monofásico vs polifásico Debildad objetiva  síntoma más confiable Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. PATRONES DE DEBILDAD 1. Mm proximales de las extremidades Es el más común Poco específico Puede involucrar a los mm flexores y extensores cervicales http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. PATRONES DE DEBILDAD 2. Mm distales en las extremidades superiores (mm extensores) e inferiores (compartimento anterior y posterior) Más común se encuentra en neuropatías Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal, titinopatía, zaspopatía y miositis por cuerpos de inclusión http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. PATRONES DE DEBILDAD 3. Debilidad proximal superior de los músculos periescapulares y de las extremidades inferiores del compartimento anterior (escapulo-peroneal) Al asociarse con debilidad facial  distrofia fascio-escapulo-humeral Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitas http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. PATRONES DE DEBILDAD 4. MsTs (distal)  muñecas y dedos flexores; MsPs (proximal)  cuadriceps Patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión La debilidad es asimétrica (poco común) http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. PATRONES DE DEBILDAD 5. Mm óculo-faríngeos Ptosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea  distrofia oculofaringea Ptosis + oftalmoplegia sin alteración faringea prominente  miopatía mitocondrial Ptosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea  distrofia miotónica http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. PATRONES DE DEBILDAD Mm extensores del cuello “dropped head syndrome” Compartido por: ELA y MG Concomitante con 1er patrón http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. Síntomas positivos: Mialgia Calambre muscular Episódicas (metabólicas) Constante (inflamatorias) No específico, es poco común Calambre muscular Generalmente benigno EMG: descargas rápidas Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. Síntomas positivos: Contractura muscular Poco común Mayor duración que un calambre Px con deficiencia enzimática glucolítica EMG: silencio eléctrico Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. Síntomas positivos: Miotonía Ausencia de relajación muscular después de una contracción voluntaria Mejoran con el ejercicio repetido “calentamiento” Si empeoran con el ejercicio se denomina “paramiotonía” Empeoran con el frío Se debe a despolarizaciones repetitivas de la membrana muscular Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. Síntomas positivos: Rabdomiolisis Pacientes que presentan debilidad inducida por el ejercicio y mialgias Pueden presentar mioglobinuria, debido a periodos de destrucción muscular rápida Muscle Nerve 2002 Mar;25(3):332-47

Evaluación clínica. Antecedentes Familiares Patrones de herencia AD, AR, AR-LX y vertical materno (mitocondrial) IDENTIFICAR UN PATRÓN HEREDITARIO AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y EN EL CONSEJO GENÉTICO Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Medical Research Council of Great Britain (MRC) grading scale: Evaluación clínica. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Graduar la fuerza muscular por grupos y bilateralmente Sentado  extensión de la rodilla y flexión de cadera Posición prona  flexión de la rodilla Decubito lateral  abducción de la rodilla Medical Research Council of Great Britain (MRC) grading scale: 5 – Normal 4 – Movimiento activo contra la gravedad y la resistencia 3 – Movimiento activo contra la gravedad 2 – Movimiento activo sólo si se elimina la gravedad 1 – Se aprecia la contracción 0 – No hay contracción Medical Research Council. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum no. 45. London, Her Majesty's Stationery Office, 1981.

Evaluación clínica. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Observar desempeño de las actividades de la vida diaria Sonrisa horizontal  debilidad facial baja Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente  debilidad facial alta Ptosis Voz nasal  debilidad palatina http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA MARCHA marcha miopática “de pato” con hiperlordosis (debilidad pélvica) Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas (debilidad distal) Levantarse de una silla o del piso (Signo de Gowers) Subir escaleras http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Evaluación clínica. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Rigidez muscular probar la incapacidad para relajar el puño Percutir músculos con martillo de reflejos  contracción persistente (región tenar y muñeca; grupo de músculos extensores de los dedos) http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

EXÁMENES LABORATORIO ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR CPK Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo cardiaco); BB (cerebro) Su ausencia no excluye miopatía Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares Es el marcador más sensible de enfermedad muscular AST, ALT, DHL Elevadas en alteraciones hepáticas Su elevación obliga a medir la GGT y CPK Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

EMG En reposo. En esfuerzo, Miopatía: Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe contracción es patológico. Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva. En esfuerzo, potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200 microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos). Miopatía: Actividad espontánea en reposo. Baja amplitud, voltaje Aminoff, M. Clinical electromyography. In: Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Elsevier, Philadelphia 2005. p.233.

Síntoma cardinal miopatías: Debilidad muscular. Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular: Fatigabilidad. Diferencia con alt neurogénica: Alt sensibilidad. Topografía déficit motor. Reflejos osteotendíneos. Fasciculaciones. Reflejo ideomuscular disminuido.

BIOPSIA MUSCULAR Se utiliza para tener el diagnóstico Músculo moderadamente débil, no severamente (< 3/5) Miopático vs neuropático Neuropático  atrofia por denervación con fibras angulares pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras histoquímicamente iguales Miopático  núcleo central, hipertrofia de células pequeñas y grandes, degeneración y regeneración de fibras M Inflamatorio  células inflamatorias mononucleares en endomisio y perimisio M mitocondrial  fibras rojas rasgadas en la tinción de Gomori

Otros estudios Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e inmunológicas específicas para establecer el diagnóstico Prueba de ejercicio del antebrazo Sospecha de miopatía metabólica que involucra la vía enzímpatica de la glucólisis Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles séricos de lactato y amonio Deficiencia de fosforilasa  sin elevación de lactato Análisis de orina Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Otros estudios Microscopía electrónica Genética molecular Evalúa los componentes ultraestructurales No se requiere para hacer un diagnóstico patológico Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones en las microscopía de luz: Miopatías congénitas y mitocondriales Genética molecular Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los portadores Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Diferencia entre neuropatía y miopatía Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Clasificación de miopatías HEREDITARIAS Distrofia muscular Miopatías congénitas Miotonías y canalopatías Miopatías metabólicas Miopatías mitocondriales ADQUIRIDAS Miopatías inflamatorias Miopatías endocrinas Miopatías asociadas a enfermedad sistémicas Miopatías tóxicas / inducidas por drogas Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Miopatías congénitas

INTRODUCCION M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfológicos característicos. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

Clasificación ( modificada ) 1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular: a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma X b) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%) 2- Miopatías con anormalidades nucleares: a) Miopatías centronucleares (14%) 3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y citoesqueléticas: a) Miopatías concores : - Enfermedad con concores centrales(16%) - Enfermedad con múltiples minicores (10%) b) Miopatía nemalínica. (20%) 180 casos de Fardeau y Tome

Características clínicas Comparten muchas características clínicas y patológicas, con severidad variable. Inicio precoz. Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

Patrón difuso, predominio proximal. Niños pequeños y delgados. Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes. Patrón difuso, predominio proximal. Niños pequeños y delgados. Paresia facial, voz nasal. Raro disfagia. Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

Laboratorio Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794 CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o irritabilidad. No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular. A veces la Bp muestra carácter distrófico como aumento de tejido conectivo endomisial. Suele ser necesario más de una biopsia. Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

Nemaline rod myopathy, Gomori trichrome (GT) stain Nemaline rod myopathy, Gomori trichrome (GT) stain. Dark blue structures are seen only with this stain. They contain Z disk material, including alpha-actinin and tropomyosin **Bastones también se ven en miopatías VIH, y algunas por drogas.

MULTIPLES BASTONCILLOS EN MIOPATIA NEMALINICA Rojo: con Tricrómico Gomori en corte por congelación. Azul con azul toluidina

Acúmulos de alfa actinina.

MIOPATÍAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS

Miopatías inducidas por medicamentos ¿ Incidencia ? Se cuenta dentro de las principales causas de mipatías Cuadro varía: mialgia leve  miopatía crónica + debilidad severa > 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov;20(4):1017-32

Miopatías inducidas por medicamentos Mecanismos: Toxicidad directa EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y colchicina Inflamación inducida inmunológicamente D-penicilamina Daño muscular indirecto Isquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios y EtOH Hipokalemia (diuréticos) Estados hiperkinéticos (EtOH) Distonías (fenotiazinas) Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56

Miopatías inducidas por medicamentos Toxicidad directa ALCOHOL AGUDA: Efecto del EtOH directo o uno de sus metabolitos en el metabolismo intermediario en la estructura/función de la membrana celular CRÓNICA: ¿mecasnismo ? diversos factores  debilidad y atrofia de las fibras tipo II The pathogenesis of acute myopathy probably involves the direct effect of alcohol or one of its metabolites on muscle cell intermediary metabolism and on muscle cell membrane structure and function that affect transmembrane permeability of ions and water. Hypokalemia and hypophosphatemia, commonly seen in chronic alcoholics, may potentiate muscle toxicity [8] . (See "Hypophosphatemia in the alcoholic patient"). Although other causes of rhabdomyolysis commonly occur in alcoholics, including seizures, delirium tremens, and coma, acute myopathy can clearly occur in the absence of any of these factors. Chronic myopathy — Chronic alcoholic myopathy presents with the gradual onset of diffuse, usually proximal muscle weakness over a period of weeks to months. Diffuse muscle atrophy is common. Muscle pain and tenderness are usually absent. CK and other muscle enzymes typically are normal or only mildly elevated, and myoglobinuric renal failure does not occur [8,12] . Female alcoholics may be at increased risk for chronic myopathy. In one study, for example, females developed myopathy at lower cumulative doses of alcohol than male alcoholics even when corrected for body weight [13] . Chronic myopathy usually occurs in malnourished alcoholics, but has been clearly observed in well-nourished ambulatory patients [14] . The mechanism of chronic alcoholic myopathy is incompletely understood. Direct toxic effects of alcohol or one of its metabolites on skeletal and cardiac muscle, chronic malnutrition and disuse, and chronic electrolyte abnormalities all are likely to contribute to the onset of weakness and type II fiber atrophy. Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56

Miopatías Inflamatorias

Generalidades Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica. Existen dos categorías de miopatías. Idiopática. Infecciosa. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

MIOPATIAS INFLAMATORIAS Dermatomiositis Polimiositis Miositis por cuerpos de inclusion Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN 1. Debilidad muscular (simétrica/proximal) 2. Incremento sérico de un componente muscular intracelular como enzimas (CPK) o mioglobina 3. EMG con anormlidades 4. Inflamación en la biopsia de músculo (1) muscle weakness (usually symmetric and proximal, sparing the muscles innervated by the cranial nerves); (2) an increase in the serum concentration of certain intracellular muscle components, such as enzymes (eg, creatinine kinase) or myoglobin; (3) an electromyogram showing abnormalities; and (4) inflammation seen on muscle biopsy. Classification criteria [3,4] suggest that a diagnosis of inflammatory myopathy is definite if all four of these elements are present, probable when three are present, and possible if two are present. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN: Diagnóstico = 4 elementos Probable = 3 elementos Posible = 2 elementos N Engl J Med 1975; 292(7):344– 7

Dermatomiositis. Se puede presentar a cualquier edad. Incluso infancia. Mujeres se afectan más que hombres. 50 – 60 años. Patogénesis. Es un desorden microangiopático mediado humoralmente. Depósitos vasculares de IgM, C3 evento inmunológico primario es la generación de Ac contra antígenos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a daño isquémico de la fibra muscular. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Clínica. El cuadro evoluciona de semanas a pocos meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (días) o lentamente progresivo (años). Motor: La debilidad puede ser precedida meses antes de: Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminución de la actividad y sd febril. Debilidad: Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Es mayor la debilidad proximal, aunque tb se puede haber distal. Quejas: Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras y llevar EESS sobre su cabeza. Es mayor la debilidad proximal, aunque tb se puede haber distal. 33% presenta disfagia. Raro, disartria, amasia. Rash: Precede a lo motor. Afecta primero a dedos y periorbitario. Decoloración púrpura de párpados (rash heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Estas lesiones son dolorosas. Compromiso de manos: Regiones periungueales con eritema escamoso. Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren). Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal). En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no. Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis amiopática. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Laboratorio. Evaluación incluye: Pruebas musculares. Electrocardiograma. Biopsia de músculo. Creatinin cinasa, marcador más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los pctes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Aldolasa. Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Elevados, pero Aspartato aminotransferasa. No aportan mayor Alanina aminotransferasa información. ANA + en 25 a 50%. Ac miositis específicos están asociados a HLA (limitados en clínica). Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad intersticial pulmonar. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Electromiografía Útil en la demostración de la naturaleza miopática del desorden. Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves. Aumento de la actividad espontánea. Potenciales de fibrilación. Positive sharp waves. Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o complejos repetitivos. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Polimiositis. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128 Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es dentro de un “sd de overlap”. Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico. Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enf intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%. Músculo cardíaco puede estar comprometido. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Laboratorio. CK sérica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%. Ac miositis específicos +. Ac anti Jo – 1 en 20%. EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Distrofias musculares.

Las distrofias musculares son miopatìas genéticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica. También las podríamos definir como entidades que afectan principalmente al músculo estriado y que tienen en comùn un patròn distròfico de necrosis-regeneraciòn caracterìstico en la biopsia muscular. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas proteìnas estructurales. Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS Duchenne < 5 AÑOS DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR DESPUÉS DE LOS 12 AÑOS CIFOESCOLIOSIS PROGRESIVA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA – 3RA DÉCADA DE LA VIDA CARDIOMIOPATÍA RETRASO MENTAL Becker 5 A LOS 25 AÑOS CAMINA DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS DE LA 4TA DÉCADA CARDIOMIOPATIA Emery-Dreifuss NIÑEZ – ADULTOS CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO; DEBILDIAD PERINEAL Limb-Girdle DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS Y DE LA CINTURA PÉLVICA Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS CONGÉNITO AL NACIMINETO O EN LOS 1ROS MESES HIPOTONÍA, CONTRACTURAS PROGRESIÓN A FALLA RESPIRATORIA ANORMALIDADES SNC Y OFTÁLMICAS FASCIO-ESCÁPULO-HUMERAL < 20 AÑOS DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES SORDERA OCULOFARÍNGEO 5TA O 6TA DÉCADA DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS EXTRA-OCULARES, FARÍNGEOS Y DE LAS EXTREMIDADES ______ MIOTÓNICA 2DA DÉCADA DEFECTOS DE LA CONDUCCIÓN CARDIACA; ALTERACIONES MENTALES; CATARATAS; ATROFIA GONADAL Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

GUILLERMO DUCHENNE

DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la producciòn de distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total carencia de distrofina. Frecuencia: de 1:3.500. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), transtorno del lenguaje y el habla (8%). Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia temprana. Los signos caracterìsticos son: Debilidad de musculatura escàpulo-pèlvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER CI lìmite y ràpida progresiòn. Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana, escoliosis y pèrdida de la ambulaciòn antes de los trece años. Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo es positivo. La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dècada. La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatìa dilatada refractaria a tratamiento. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

MANIOBRA DE GOWERS

DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Estudios: CK elevada: Hasta 10.000 mu/ml. Estudios de conducciòn nerviosa: Normales. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilaciòn, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. Patròn voluntario està compuesto por unidades motoras en general polifàsicas, breves y de baja amplitud. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Biopsia muscular: Muestra un patròn distròfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraìdas, diferentes grados de necrosis. Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIA DUCHENNE MICROSCOPÌA

DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER DISTROFIA DE BECKER: Frecuencia: 1:18.450 varones. Sintomatologìa: Se inicia generalmente a los 5-15 años de edad, aunque los casos màs leves son de presentaciòn màs tardìa. Patròn de debilidad muscular similar a la de Duchenne. Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER La clìnica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn unos 16 años despuès del comienzo de la enfermedad o incluso màs tardiamente. No es infrecuente la afectaciòn cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada. EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

DISTROFIA OCULO-FARINGEA

DISTROFIA FACIOESCÀPULOHUMERAL

Miopatías mitocondriales

Abordaje diagnóstico de enfermedades mitocondriales

Determinación del acido láctico Enzimas musculares EMG Biopsia muscular Microscopia electrónica Neuroimágenes Estudio molecular

Enzimas musculares Suelen ser normales o discretamente elevadas.

Biopsia muscular La fibras rojo rasgadas son caracteristicas (tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio morfologico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa. Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias. Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales (NARP y MILS)

Oftalmoplejia externa progresiva. Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de stroke-like (MELAS). Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS). Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO)

CASO VIÑETA Los exámenes de laboratorio de rutina fueron normales CPK 5250 unidades EMG del músculo deltoides derecho: sin actividad al reposo ECG, Rx de tórax y ECO TT normal Biopsia de músculo: variación significativa del diámetro de las fibras; mionecrosis con fagocitosis, inflamación interticial e infiltración perivascular. Inmunohistoquímica: ambas fibras afectadas (tipo I y II); zonas de ausencia de distrofina en la mayor parte del sarcolema Diagnóstico: Distrofia muscular de Becker

GRACIAS