Hospital Ángeles del pedregal Sesión Stroke 21 de Enero del 2011 Presentado por: R1MI Joao Herrera Aguilar Dr. Roger Carrillo Mezo Neurorradiólogo

Ficha de Identificación Nombre: ERC Edad: 34 años Sexo: Masculino Edo Civil: Casado Religión: Católica Ocupación: Empleado Federal

Antecedentes Personales No Patológicos Madre: Viva, 63 años, aparentemente sana. Padre: Vivo, 67 años, aparentemente sano. Hermanos: 2 en aparente buen estado de salud. Hijos: 0 .

Antecedentes Personales No Patológicos Originario: Mexicali, Baja California. Residente: Ciudad de México. Estado civil: Casado. Religión: Católico. Vivienda: En medio urbano con todos los servicios. Alimentación: Adecuada en calidad y en cantidad. Higiénicos: Adecuados. Actividad física: Sedentario.

Antecedentes Personales No Patológicos Tabaquismo: Negado. Etilismo: 1-2 copas de whisky los fines de semana. Toxicomanías: Negados. Tatuajes: Revisados y negados. Transfusiones: Negadas. Vacunación: Esquema básico completo sin inmunizaciones recientes. Lateralidad: Zurdo. Viajes recientes: Negados.

Antecedentes Personales Patológicos Alergias: Negados. Traumáticos: Negados. Cirugías: Negados. Médicos: Infección de vías respiratorias superiores 4 días previos. Medicamentos: Jarabe naturista no especificado.

Padecimiento Actual Inicia de manera súbita al presentar afasia motora, hemiplejia derecha junto con desviación de la comisura labial hacia la izquierda con posterior recuperación de manera integra, sin embargo se decide su traslado para estudio. Durante su traslado presenta episodio de características similares.

Exploración Física Signos Vitales: TA 130/90 mmHg FC 52 lpm FR 19 rpm Temperatura 36.5 oC Saturación de Oxigeno 94% aa

Exploración Física Habito Externo: Paciente de edad biológica similar a la cronológica, sin facies características, estuporoso. Adecuada coloración de tegumentos, mucosas con adecuado estado de hidratación.   Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, anisocóricas a expensas de midriasis derecha. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables.

Exploración Física Cardiopulmonar Tórax simétrico, campos pulmonares limpios y bien ventilados, sin presencia de estertores. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia sin ruidos agregados.   Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación superficial, media o profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Exploración Física Extremidades Íntegras, simétricas, eutróficas, eutroficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos.

Exploración Neurológica Paciente Estuporoso Glasgow 10 ( M4, O2, V4) Funciones Mentales: No valorables en su ingreso inmediato. Fuerza Muscular: No valorable a su ingreso inmediato. Reflejos: REM 2/4 en hemicuerpo izquierdo, ¾ en hemicuerpo derecho.

Exploración Neurológica Función Cerebelosa: No valorable a su ingreso inmediato. Respuesta Flexora: Plantar bilateral Datos Meníngeos: Rigidez de nuca, Binda, Brundzinsky y Kerning negados Con presencia de mioclonias en miembro torácico derecho.

Laboratorios BH Hemoglobina 16.5 Hematocrito 47.5 Plaquetas 308 Leucocitos 6.7 N/L 50/36 QS Glucosa 119 BUN 14.1 Urea 30.1 Creatinina 0.8 ES Na 140 K 3.95 Cl 104 Ca 9.7 P 3.06 AU 3.9 FA 69 PT 8.3 DHL 200 Albumina 4.7 TGP 58 BT 0.42 TGO 32.7 BD 0.13 Colesterol 175

TAC

Exploración Neurológica Paciente Consciente, Orientado. Glasgow 14 ( M6, O4, V5) Funciones Mentales: Integras Fuerza Muscular: Miembro torácico derecho 3/5, Miembro torácico izquierdo 4/5 . Reflejos: REM 2/4 en hemicuerpo izquierdo, ¾ en hemicuerpo derecho.

Exploración Neurológica Función Cerebelosa: Normal. Respuesta Flexora: Indeterminada Datos Meníngeos: Rigidez de nuca, Binda, Brundzinsky y Kerning negados Sin Movimientos anormales Función autonómica : Normal Atávicos Normales

Exploración Neurológica Nervios Craneales I. No explorado II. Agudeza visual normal. Campimetría por confrontación sin alteraciones. III, IV y V Isocoria, Reflejo pupilar normal, Movimientos oculares normales, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmos VI. sensibilidad y prensión mandibular conservada VII. Sin alteraciones de la mímica facial. VIII. Audición y equilibrio normal. IX y X Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar reflejo nauseoso presente. XI Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo normales XII. Trofismo y movimientos linguales normales.

IRM Secuencia Stroke

Laboratorios Anti-Cisticerco Negativo 3.5 Unidades Perfil de Lípidos Colesterol 145 Triglicéridos 189 HDL 22.7 LDL 84 VLDL 37.8 Lípidos Totales 601