IP. Marai Lorena Soria Soto. REANIMACION NEONATAL IP. Marai Lorena Soria Soto.

10 % de los recien nacidos requiere de algun tipo de asistencia para iniciar la respiracion al nacer. 1% requieren de reanimacion avanzada A B C INTRODUCCION

Los alveolos en el feto se encuentran llenos de liquido, las arteriolas estan contraidas por baja pO2. Al nacimiento: el liquido debe ser absorbido, vasodilatacion para aumentar el flujo sanguineo, cierre del conducto arterioso.

El llanto inicial y las respiraciones profundas ayudan a mover el liquido de las vias aereas. El O2 y la distension por gas de los pulmones son los principales estimulos para que los vasos pulmonares se relajen. A medida que el O2 se incorpora en la sangre, la piel se torna de gris/azulada a rosada.

Liq. Sale de los alveolos ↑ niveles de O2 sanguineo ↑ vasodilatacion Cierre del Concducto arterioso La sangre que antes se desviaba por CA ahora va a fluir hacia los pulmones

Transicion normal de rn a termino puede ser de hasta 10 min para lograr sO2 de 90%. Cierre completo de CA puede ocurrir hasta 12 o 24 h despues del nacimiento. La vasodilatacion completa de los vasos pulmonares no ocurre hasta despues de varios meses.

Respiracion Frecuencia cardiaca Color Aspectos a evaluar El APGAR no es útil para decidir si se necesita o no reanimación Aspectos a evaluar

APGAR

Factores que alteran una transicion normal Hipoxemia No respira lo suficiente para forzar salida de liquido Meconio bloquea entrada de aire Hipotension Bradicardia por hipoxia Pobre contractilidad cardiaca Perdida de sangre

HPPN HPPN: hipertension pulmonar persistente del rn Falla en expansion del pulmon Falta de O2 Falla en dilatacion de arterias pulmonares HPPN: hipertension pulmonar persistente del rn

HIPOXIA Hipotonia- musculo y cerebro Depresion del esfuerzo respiratorio cerebral Bradicardia –miocardio y en tronco cerebral Hipotension sistemica por hipoxia miocardica, perdida de de sangre o retorno insuficiente desde la placenta. HIPOXIA

Taquipnea porque no se reabsorbe el liquido pulmonar Cianosis por oxigenacion insuficiente

Compromiso perinatal in utero Cese del esfuerzo respiratorio es el 1er signo de hipoxia Despues de un periodo inicial de intentos rapidos para respirar, hay un periodo de apnea primaria En este periodo la estimulacion, como secarlo o darle una palmada en los pies, peden restablecer la respiracion Compromiso perinatal in utero

Si la falta de oxigeno continua hara intentos de boqueo y entrara en apnea secundaria En apnea secundaria la estimulacion no es capaz de reestablecer la respiacion Se debera proveer respiracion asistida

La frecuencia cardiaca comienza a disminuir en la medida que el rn entra en apnea primaria La presion sanguinea usualmente se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria

Ventilacion a P+ Estimular

Nacimiento: A termino? Liq.Amniotico Claro? Respira o llora? Buen tono muscular? Cuidado de Rutina: 1. Suministar calor 2. Despejar via aerea 3. Secar 4. Evaluar color SI

NO Nacimiento: A termino? Liq.Amniotico Claro? Respira o llora? Buen tono muscular? - Secar, estimular y recolocar - Colocar la cabeza; despejar via aerea - Proporcionar calor Evaluar: RESPIRACION FRECUENCIA CARDIACA COLOR NO

Cuanto mas tiempo se ha estado en apnea secundaria mas tiempo se tardara en en recuperar la respiracion espontanea Ventilacion efectiva  mejoria rapida en FC

A (30 seg) Suministrar calor Posicionar la cabeza para abrir la via aerea, despejar la via aerea si es necesario Secar la piel, estimular al neonato para que respire y reposicionar la cabeza para abrir la via aerea. Evaluar : Respiracion Frecuencia cardiaca Color

B (30 seg): B: Respiracion apnea/boqueando FC < 100 lpm Cianotico Ventilacion a presion positiva con bolsa y mascara Si hay cianosis debe darse O2 suplementario Despues de 30 seg evaluar mismos parametros Si FC < 60 lpm  C

Iniciar masaje cardiaco + ventilacion a presion positiva Evaluar despues de 30 seg: Si FC < 60 lpm  D

Adrenalina + masaje cardiaco + ventilacion a Presion positiva D (Drogas) Adrenalina + masaje cardiaco + ventilacion a Presion positiva Evaluar despues de 30 seg: Si FC < 60 lpm repetir C y D

Cuando la FC > 60 lpm se suspende masaje cardiaco La ventilacion a P positiva se continua hasta que FC > 100 lpm y el rn este respirando.

BLOQUES DE ASESORAMIENTO DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION Tiempo aproximado Libre de meconio ? Llorando o respirando ? Buen tono muscular ? Color rosado ? Niño a término ? NACIMIENTO BLOQUES DE ASESORAMIENTO No 30 segundos -Calor -Posición:limpie la vía aérea* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxígeno a necesidad A EVALUACION -Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color Apnea o FC <100 30 segundos B -Administre ventilación con presión positiva* EVALUACION FC <60 FC >60 -Ventilación con presión positiva * - Masaje cardíaco C 30 segundos FC <60 EVALUACION Epinefrina * D * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

Factores de riesgo PREPARTO: DM materna HTA Anemia Infeccion materna Poli/ oligo hidramnios RPM Gestacion postermino Gestacion multiple Medicamentos: Mg, Bloq adrenergicos. Drogas Malformaciones Edad < 16 o >35 Factores de riesgo

Factores de Riesgo INTRAPARTO: Cesarea de emergencia Nac. Forceps o vacum Parto prematuro Corioamnioitis RPM (> 18h) Parto Prolongado (>24h) 2a fase de t. parto prolongada (>2h) Macrosomia Anestesia general Hiperestimulacion uterina Meconio Narcoticos 4 h antes del nacimiento Sangrado abundante Factores de Riesgo

Pasos Iniciales Proporcionar calor: Cuna de calor radiante Colocar: Decúbito dorsal cabeza con ligera extension del cuello, posicion de “olfateo” Despejar via aerea: pera de goma, sonda de apiracion gruesa o endotraqueal (meconio+ no vigoroso) Pasos Iniciales

Aspirar Posicion

Reanimacion en presencia de Meconio Si NO se encuentra vigoroso  intubar antes de que respire: Sonda de aspiracion de 12 o 14 Fr, laringoscopio, equipo de aspiracion Introducir tubo en traquea aspirar a medida que se retira el tubo lentamente Repetir si es necesario Reanimacion en presencia de Meconio

INTUBAR, SUCCIONE BOCA Y MECONIO PRESENTE ? SI Succione la boca, nariz y faringe posterior luego de que salga la cabeza, pero antes de salir los hombros SI Bebe vigoroso ?? (Buen esfuerzo respiratorio y tono muscular con FC >100) NO NO SI INTUBAR, SUCCIONE BOCA Y TRAQUEA -Calor -Posición:limpie la vía aérea -Seque, estimule, reposicione. -Oxígeno a necesidad

Secar Estimular la respiracion: frotar la espalda, palmadas en las plantas o percutir el talón. Recolocar: posicion de olfateo Reevaluar Pasos Iniciales

Posición adecuada

Acrocianosis O2 suplementario, O2 al 21% a 5L/min Si no respira después de la estimulación deberá administrarse ventilación con presión + Máscara: debe cubrir boca, nariz y punta de barbilla. Posición olfateo

Indicaciones para VPP Apnea/jadeo FC < 100 lpm aunque este respirando Cianosis central persistente a pesar del flujo libre de O2 Indicaciones para VPP

Indicaciones intubación endotraqueal Meconio Mala expansión pulmonar durante VPP En caso de masaje cardíaco Medicamentos Prematurez extrema Administración de surfactante Hernia diafragmática Indicaciones intubación endotraqueal

Bolsas auto-inflables: Bolsas infladas por flujo Reanimador con pieza en T

Volumen entre 200 – 750 ml Los RN a término: ventilación (5 – 8 ml/kg)

Bolsa inflada por flujo 4. Manómetro de presión 1. Entrada de oxigeno 3. Válvula de control de flujo 2. Salida al paciente Bolsa inflada por flujo

Bolsa auto inflable 1. Entrada de aire (con reservorio de oxígeno anexo) 6. Válvula de liberación de presión (pop-off) 4. Válvula de unión 5. Reservorio de oxígeno 2. Entrada de oxígeno 3. Salida al paciente 7. Sitio para conectar el manómetro de presión (opcional)

Con reservorio de oxígeno 90% - 100% O2 al paciente

Máscara facial pulgar, índice y/ o medio y con el anular y el quinto dedo traer la barbilla hacia adelante

Frecuencia de ventilación: 40 -60 ventilaciones x minuto Presión de insuflación adecuada Manómetro de presión Válvula de control de flujo

Y uno…. y dos ….. y tres…. ventila Ventilación Y uno…. y dos ….. y tres…. ventila COMPRESION COMPRESION COMPRESION VENTILACION Dos segundos, un ciclo 90 compresiones 30 ventilaciones en un minuto Evaluación a los 30 segundos

Ventilación efectiva Elevación y descenso del tórax Incremento de FC Mejor coloración Paso de aire Ventilación efectiva

FC < 60 lpm después de 30 seg de ventilacion a P+ efectiva Técnicas: Pulgares 2 dedos. Masaje cardiaco

Coordinación ventilación-masaje cardiaco Y uno…. y dos ….. y tres…. ventila COMPRESION COMPRESION COMPRESION VENTILACION Dos segundos, un ciclo 90 compresiones 30 ventilaciones en un minuto Evaluación a los 30 segundos

-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color CUIDADO DE SOPORTE Apnea o FC <100 30 “ Ventilando FC > 100 y rosado -Administre ventilación con presión positiva* CUIDADO CONTINUO FC <60 FC >60 -Ventilación con presión positiva * - Masaje cardíaco 30 “ FC <60 Epinefrina * * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

Complicaciones de masaje cardiaco Fractura costal Hemotórax Neumotórax Laceración hepática Complicaciones de masaje cardiaco

Intubación endotraqueal indicaciones Meconio Mala expansión pulmonar durante VPP En caso de masaje cardíaco Medicamentos Prematurez extrema Administración de surfactante Hernia diafragmática Intubación endotraqueal indicaciones

Selección del tubo Profundidad de la inserción: Peso +6 2.5 menor 1000gr < 28 sem 3.0 1000 - 2000gr 28 - 34 sem 3.5 2000 - 3000gr 34 - 38 sem 3.5 - 4.0 mayor de 3000gr > 38 sem Profundidad de la inserción: Peso +6 Selección del tubo

Complicaciones de intubación Hipoxia Bradicardia Neumotórax Contusiones o laceraciones Perforación de esófago o tráquea Infecciones

Medicamentos

Indicaciones para medicación FC permanece por debajo de 60 por minuto a pesar de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco FC = Cero Indicaciones para medicación 57

Vías de administración Vena umbilical Venas periféricas Endotraqueal Intraosea Vías de administración

Seccionar el cordón umbilical a 1-2 cm de la piel se va introduciendo un catéter, de 3.5 F en niño pretérmino y de 5 F en niños a término, en la vena umbilical Cordón Umbilical

Las venas periféricas de la mano o del antebrazo así como la vía intraósea son alternativas secundarias.

Adrenalina Indicación: FC menor de 60 después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco o FC de 0 Presentación: ampolla 1mg/1ml (1:1000) Preparación: 1 ml en una jeringa (llevar una ampolla a 10cc) Dosis: 0.1-0.3ml x Kg/solución 1:10000 Iv o tubo et

Adrenalina Se mantiene la dosis de 0.01-0.03 ml/kg por vía endovenosa (usar siempre adrenalina diluida al 1:10.000; 9 ml de suero fisiológico + 1 ml adrenalina) Dosis 10 veces superior si es por vía endotraqueal. (0.3 a 1.0 ml/kg ) obvio Adrenalina

Historia de administración de narcóticos a la madre  las 4 hrs previas al parto. Dosis 0,1 mg/kg. no se recomienda vía endotraqueal, prefiriendo la vía IV (vía IM aceptable pero efecto lento)   Naloxona

Expansores de volumen Evidencia de sangrados Indicaciones: Evidencia de sangrados Signos de hipovolemia (palidez, pulsos débiles, pobre respuesta a la reanimación, hipotensión) Expansores de volumen

Dosis: 10 ml por Kg Vía : IV Velocidad: 5 - 10 minutos Efectos: Aumento del volumen intravascular y disminución de la acidosis metabólica por aumento en la perfusión y mejora los signos de hipovolemia

Bicarbonato de sodio Sospecha de acidosis metabólica Presentación: ampolla 10ml (1ml = 1meq) Concentración: 1 meq x ml solución al 8.4% Jeringas preparadas previamente con 10 ml Dosis: 2 meq x Kg (4cc /Kg) Vía: IV Bicarbonato de sodio

Tablas de valoración del recién nacido Just in case!!

Apariencia Pulso Gesticulación Actividad Respiración APGAR Apariencia Pulso Gesticulación Actividad Respiración   JUST IN CASE

SILVERMAN

Capurro. valoración de edad gestacional

Suma de la puntuación+ 204 (constante)/ 7= edad gestacional en semanas Postmaduro: 42 semanas o más. A término: entre 37 y 41 semanas. Prematuro leve: entre 35 y 36 semanas. Prematuro moderado: entre 32 y 34 semanas. Prematuro extremo: menos de 32 semanas. Capurro

Ballard Criterios físicos madurez anatómica Criterios neurológicos madurez neuromuscular Ballard

BALLARD. Madurez neuromuscular

Parámetros neurológicos basados en la madurez neuromuscular Postura: el tono muscular total del cuerpo se refleja en la postura preferida por el neonato en reposo y la resistencia que ofrece al estirar los grupos musculares individuales. Ventana cuadrada: la flexibilidad de la muñeca y/o resistencia al estirar los extensores son los responsables del ángulo resultante de la flexión de la muñeca. Rebote del brazo: maniobra que se enfoca en el tono del bíceps midiendo el ángulo de rebote producido luego de una breve extensión de la extremidad superior. Ángulo poplíteo: medición de la resistencia por el tono pasivo del flexor en la articulación de la rodilla durante la extensión de la pierna. Signo de la bufanda: estudio de los flexores a nivel del hombro, llevando uno de los codos hacia el lado opuesto sobre el cuello. Talón a oreja: maniobra que se enfoca en el tono pasivo de flexores en la cintura al resistir la extensión de los músculos posteriores de la cadera. Parámetros neurológicos basados en la madurez neuromuscular

BALLARD. Madurez fìsica

Sumar los puntos de la evaluación de madurez neuromuscular y física Es más adecuada cuando se realiza entre las 30 y 42 horas de edad. BALLARD