CEFALEA Eduardo González Negrete Dr. Eduardo Bonnin, Dr. Adolfo Leyva, Dra. Greta Reyes.

DEFINICIÓN Síntoma Se refiere generalmente como dolor que, semánticamente, debería englobar a todos los dolores localizados en la cabeza pero que en la práctica se restringe a molestias originadas en la bóveda craneana, de características e intensidad variables dependiendo de la causa que las origina. Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2003. 785-789

EPIDEMIOLOGÍA Es una de las dolencias médicas mas frecuentes. Afecta del 50-60% de la población. Entre el 8-10% requiere tratamiento medico. Afecta mas a mujeres 3:1 Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2009) 321–334

ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES AL DOLOR Sólo son sensibles al dolor ciertos elementos del cráneo. (Ray y Wolf) Piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias extracraneales y periostio craneal. Elementos delicados del ojo, oído, cavidades nasales y senos paranasales. Senos venosos intracraneales. Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2003. 785-789

ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES AL DOLOR Partes de la duramadre y arterias de la dura madre y piaracnoides. Arterias: meníngea media y temporal superficial. Nervios: óptico, oculomotor, trigémino, glosofaríngeo, vago, y primeros nervios cervicales. El dolor se origina en las paredes de los vasos sanguíneos que contienen fibras del dolor.

SITIOS DE REFERENCIA DEL DOLOR Distensión de la arteria meníngea media: Parte dorsal del ojo y región temporal. Segmento intracraneal de la carótida interna: Ojo y región orbitotemporal. Carecen de sensibilidad: Cráneo, Gran parte de duramadre y piaracnoides, parénquima cerebral, epéndimo y plexos coroideos.

VÍAS DE TRANSMISIÓN DE ESTÍMULOS SENSITIVOS AL SNC Nervio trigémino Frente, órbita, fosas anterior y media. Superficie superior del tentorio. Nervio Facial (esfenopalatina) Región nasoorbitaria. IX,X,C1, C2, C3 Superficie inferior del tentorio. Fosa Posterior Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2003. 785-789

MECANISMOS DEL DOLOR CRANEAL Tracción o dilatación de las arterias intra o extracraneales b. Tracción o desplazamiento de las venas intracraneales c. Compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales o espinales d. Espasmo de los músculos cervicales e. Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneana. Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2003. 785-789

MECANISMOS DEL DOLOR CRANEAL ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR Trigémino principalmente Pares craneales IX, X. Primeros nervios cervicales . Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2003. 785-789

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 1-160.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SEMIOLOGÍA 1-INICIO Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN:. Comienzo agudo asociado a signos neurológicos locales: Hemorragia subaracnoidea, meningitis. La evolución crónica de una cefalea por más de 5 años: cefaleas benignas. La cefalea subaguda: sinusitis, hematoma subdural, tumor cerebral. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SEMIOLOGÍA 2.-FRECUENCIA Y DURACIÓN: Permiten precisar el perfil temporal. En la migraña , la crisis dura de unas pocas horas hasta varios días , seguida de un periodo libre de dolor. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SEMIOLOGÍA 3.-LOCALIZACIÓN: La migraña es unilateral en el 70% de los pacientes La cefalea tipo tensional es bilateral, aunque puede ser ocasionalmente unilateral, cuando se asocia a migraña. 4.-CARACTERÍSTICAS En la migraña puede ser pulsátil o constante La cefalea tensional es continua. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SEMIOLOGÍA 5.-MOMENTO Y FORMA DE INICIO: Mañana, tarde, al despertar. 6.-INTENSIDAD: Leve si no altera las actividades Mediana si las dificulta parcialmente Severa si las impide. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SEMIOLOGÍA 7.-FACTORES DESENCADENANTES: La cefalea puede empeorarse con la tos o al esfuerzo. La respuesta al alcohol :empeora las cefaleas crónicas vasculares. El stress desencadena migraña y cefalea tensional. La menstruación ,los trastornos hormonales. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SEMIOLOGÍA 8.-FACTORES DE ALIVIO: -El reposo . 9.-SÍNTOMAS ASOCIADOS: Gastrointestinales Neurológicos focales. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SEMIOLOGÍA 10.-TRATAMIENTOS PREVIOS: El uso excesivo de analgésicos, produce cefalea de rebote. 11.-HISTORIA FAMILIAR: La migraña y la cefalea tipo tensional habitualmente presentan historia familiar. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales. En el examen de cráneo, deben precisarse puntos dolorosos, aumentos de volumen y evidencias de trauma. Se realizará un examen neurológico completo que precise el estado mental del enfermo . Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS EXPLORACIÓN FÍSICA Se debe realizar fondo de ojo en busca de papiledema y explorar signos meníngeos. En el examen de los nervios craneales. Explorar fuerza, reflejos osteotendínosos y coordinación. Adams RD, Victor M, eds. Principles of Neurology. 9th edition. McGraw-Hill.

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS SIGNOS DE ALARMA Relativas a tiempo y características: 4. Presente todos los días 5. Hemicraneas de un solo lado siempre 3. Progresiva o persistente 2. Incremento en intensidad o frecuencia 1. La primera o la peor cefalea 6. Sin respuesta a tratamiento 3. En pacientes con antecedentes de cefalea y crisis convulsivas 2. De inicio reciente en mayores de 50 años 1. De inicio reciente en pacientes con antecedentes de cáncer o infección por VIH Dermográficas: 3. Asociadas con papiledema, deterioro de la consciencia o cambios de personalidad 2. Aquellas que presentan aura y síntomas de focalización 1. Fiebre, rigidez de nuca, náuseas y vómito Signos y síntomas asociados: PUEDES QUITAR PALABRAS Randolph W. Evans Diagnostic testing for Migraine and other primary headaches Neurol Clin 27 (2009) 393–415

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS OTRAS PRUEBAS EEG – Generalmente no es de utilidad VSG Proteína C reactiva Pruebas de sangre – Diagnóstico diferencial de causas extracerebrales Punción lumbar – útil con alta sospecha de neuroinfección Puede complicarse con cefalea hasta en el 30% Randolph W. Evans Diagnostic testing for Migraine and other primary headaches Neurol Clin 27 (2009) 393–415

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL GENERALIDADES Cefalea caracterizada por molestias bilaterales de evolución lenta oscilante en intensidad y continua durante varios días. Sólo se acepta que puede acompañarse de náuseas leves en casos severos Su cuadro clínico no es específico Su diagnóstico requiere el descarte de otras posibilidades Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL GENERALIDADES Vascular o vasomotora Dolor de cabeza que dura entre 30 min a 7 días No pulsátil En 40% de las personas con cefalea, tensional hay una historia familiar de cefalea. Bilateral Opresivo No se incrementa con vómito, ni ejercicio Continua Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL EPIDEMIOLOGÍA Relación Hombre : Mujer 4:5 hasta 3:1 El número de días de trabajo perdidos es 3 veces mayor a los relacionados con Migraña Presente en hasta 14.5 individuos por cada 1000 habitantes por año Factores de mal pronóstico Cooexistencia con migraña o cefalea tensional crónica Problemas de sueño No estar casado Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL Aumento de la sensibilidad nocioceptiva Aumento de la sensibilidad miofacial Cefalea Tensional Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL Depresión Ansiedad Estrés emocional Cefalea tensional Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL El dolor localizado proviene de terminales nerviosos nociceptivos. El dolor es transmitido vía trigeminal desde su núcleo o vía C1 y C2 hacia el tálamo vía espino-tálamica. Después se dirige a la corteza para hacerse consciente de manera desconocida. Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL Patologías de cuello y articulaciones. Mala posición. Enfermedad de Parkinson . Tipo 2 Ansiedad. Depresión. Se desconoce el origen de somatización. Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA CEFALEA TENSIONAL TRATAMIENTO Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA DEFINICIÓN Cefalea primaria Episódica Suele ser acompañada por disfunción neurológica , autonómica y gastrointestinal Con intervalos libres de dolor Provocada por desencadenantes o gatillos. Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2009) 321–334

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia máxima ocurre entre los 25 y los 55 años de edad Prevalencia de 18% en mujeres y 6% en hombres adultos 3 – 8% en niños La prevalencia más alta está entre la población blanca y la más baja en asiáticos Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2009) 321–334

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA DEFINICIÓN Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2009) 321–334

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA EPIDEMIOLOGÍA Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2009) 321–334

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA EPIDEMIOLOGÍA Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2009) 321–334

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA CLASIFICACIÓN

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA CUADROCLÍNICO Características de la migraña (Sociedad Internacional de Cefalea) Cefalea repetitiva episódica (4 a 72 horas) con dos de las siguientes características: Unilateral Pulsátil Empeora con el movimiento Intensidad moderada a severa Asociada a una de las siguientes características: Náuseas o vómito Fotofobia o fonofobia Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA ORIGEN GENÉTICO cromosoma 19 (19p13) (migraña hemipléjica familiar ) Primer locus genético 55% cromosoma 19 15% cromosoma 1 35% no asociación conocida. Migraña Hemipléjica Familiar Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA ORIGEN GENÉTICO Estudios con resultados conflictivos. La tasa de concordancia en estudios de gemelos es significativamente mayor entre monocigotos. Se piensa que es un padecimiento multifactorial. Mutación del gen de la metiltetrahidrofolato reductasa en la migraña con aura. Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA AURA Trastorno neurológico focal que se manifiesta visual, sensitiva o motormente. Afecta al 30% de los pacientes Equivalente a la depresión cortical propagada El topiramato inhibe la vía de la depresión cortical propagada. Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

HIPÓTESIS: DE LA DEPRESIÓN CORTICAL PROPAGADA Cambios en la corteza Conducen a un pico de hiperpolarización seguida de despolarización Induce reacción inflamatoria aséptica de tipo neurogénico con Vasodilatación Activación linfocitaria Permeabilidad capilar Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA PATOGENIA Inicio cortical o en el tallo cerebral Inflamación meníngea neurogénica y vasodilatación Activación de las vías nocioceptivas a través del ganglio trigeminal hacia el núcleo caudal Ascenso del tálamo hacia la corteza cerebral Migraña Liberación de NO y activación de la cascada del ácido araquidónico Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA PATOGENIA Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360

Criterio diagnóstico para migraña sin aura A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios "B-D" que se describen enseguida. B. Ataques de cefalea que duran 4-72 hrs. (no tratados o tratados sin éxito) C. Cefalea con al menos 2 de las siguientes características: Localización unilateral Carácter pulsátil Intensidad moderada a severa (inhibe o impide actividades de la vida diaria) D. Durante la cefalea, al menos uno de los siguientes síntomas: Náusea y/o vómito Fotofobia y fonofobia E. Al menos uno de los siguientes: Interrogatorio, examen físico y neurológico no sugieren enfermedad orgánica Interrogatorio, examen físico y neurológico sugieren enfermedad orgánica pero se elimina por investigación apropiada Existe enfermedad orgánica, pero los ataques migrañosos no se presentan por primera vez y tienen cercana relación temporal con la enfermedad de fondo

Criterios diagnósticos para migraña con aura Al menos dos ataques que cumplan las precisiones de B. Al menos tres de las siguientes 4 características: 1-Uno o más síntomas de aura reversible que indiquen disfunción focal cortical o del tallo cerebral. 2- Al menos un síntoma de aura que se desarrolle gradualmente durante más de 4 minutos o 2 o más síntomas que aparezcan sucesivamente. 3-Ningún síntoma de aura dura más de 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, esta duración puede ser más prolongada. 4-La cefalea sigue al aura después de un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede comenzar antes o simultáneamente al aura). Al menos uno de los siguientes: Interrogatorio, examen físico y neurológico no sugieren enfermedad orgánica. Interrogatorio, exámen físico y neurológico sugieren enfermedad orgánica pero es eliminada por investigación paraclínica aceptada. Está presente la enfermedad orgánica, pero los ataques de migraña no aparecen por primera vez en relación temporal estrecha con la enfermedad orgánica.

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO AGUDO Tratamiento rápido, sin recurrencias Ausencia de efectos adversos o efectos mínimos Tratamiento costo-efectivo Optimizar el autocuidado Minimizar el uso de medicamentos de reacate Restaurar funcionalidad Stewart J. Tepper, Roderick C. Spears Acute treatment of migraine Neurol Clin 27 (2009)

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO AGUDO Stewart J. Tepper, Roderick C. Spears Acute treatment of migraine Neurol Clin 27 (2009)

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO PROFILÁCTICO INDICACIONES Migraña recurrente que interfiere con la actividad diaria Contraindicaciones o ineficiencacia de la terapia de rescate Cefaleas frecuentes (más de dos a la semana) Abuso de medicamentos de rescate Preferencia del paciente Stephen D. Silverstein Preventive migraine treatment Neurol Clin 27 (2009) 429–443

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Stephen D. Silverstein Preventive migraine treatment Neurol Clin 27 (2009) 429–443

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO AGUDO Aspirina-Acetaminofén-Cafeína Naproxeno Diclofenaco Ibuprofeno No utilizar opioides Stewart J. Tepper, Roderick C. Spears Acute treatment of migraine Neurol Clin 27 (2009)

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRIPTANOS Agonistas serotoninérgicos 1B/D (5HT1B/D) Inhiben la liberación de péptidos inflamatorios a las meninges Bloquean los impulsos nocioceptivos de la periferia al núcleo caudal del trigémino Contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria Stewart J. Tepper, Roderick C. Spears Acute treatment of migraine Neurol Clin 27 (2009)

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO ESPECÍFICO Stewart J. Tepper, Roderick C. Spears Acute treatment of migraine Neurol Clin 27 (2009)

PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA MIGRAÑA TRATAMIENTO ESPECÍFICO Stewart J. Tepper, Roderick C. Spears Acute treatment of migraine Neurol Clin 27 (2009)

BIBLIOGRAFÍA Todd D. Rosen Trigeminal autonomic cephalalgias Neurol Clin 27 (2009) 537–556 Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2009) 321–334 Peter J. Boadsky Pathophysiology of migraine Neurol Clin 27 (2009) 335–360 Stewart J. Tepper, Roderick C. Spears Acute treatment of migraine Neurol Clin 27 (2009) 417–427 Stephen D. Silverstein Preventive migraine treatment Neurol Clin 27 (2009) 429–443 Lars Bendstein, Rigmor Jensen Tension-Type Headache Neurol Clin 27 (2009) 525–535