CESÁREA E HISTERECTOMÍA Alicia Ulloa Conde IP Dra. Sara Jacobo Dra. Claudia Córdoba

CESÁREA Nacimiento del feto, placenta y membranas a través de una incisión abdominal y uterina. Historia: 1ª cesárea en una persona viva: 1610.

Cesárea En los últimos 35 años el índice de cesáreas se ha incrementado desde 5 hasta 25%. Menores índices de parto por vía vaginal Menores índices de parto vaginal luego de cesárea Menores casos de parto pélvico por vía vaginal

Indicaciones: En caso en que el parto por vía vaginal no es posible o situaciones en las que impone riesgo para la madre o el producto.

Maternas Fetales Materno-Fetales Estrechez pélvica Sufrimiento fetal Desproporcion cefalopélvica Distocia ósea, de partes blandas, de contracción Distocia de presentación Preeclampsia/Eclampsia Enfermedades sistémicas graves Macrosomía fetal Isoinmunización materno-fetal Infecciones (herpes) Prolapso de cordón umbilical Miomas Malformaciones fetales Placenta previa Cesárea postmórtem CaCU Embarazo múltiple Hernias abdominales Desprendimiento prematuro de placenta

Absolutas Relativas Placenta previa Antecedente de pérdida fetal recurrente Presentación y situación anormal Ca cervical Distocia de contracción Toxemia severa Desprendimiento prematuro de placenta Tumores pélvicos Ruptura uterina Prolapso de cordón Herpes genital Primigesta de edad avanzada Desproporción cefalopélvica Cesárea previa

Cesárea previa Debilita la pared uterina o predispone a ruptura de la misma. Antecedente de sección uterina clásica (vertical). Antecedente de miomectomía.

Cesárea previa Se puede llevar a cabo trabajo de parto si: Antecedente de cesárea con sección transversa baja Si se presentan en trabajo de parto Las que tienen condiciones no recurrentes (parto pélvico, sufrimiento fetal y placenta previa)

Distocia/desproporción cefalopélvica Casos en los que la cabeza de feto es demasiado grande para atravesar la pelvis. Sospechar desproporción de tracto de salida en pacientes primigrávidas cuando la cabeza no está encajada y que ya está en trabajo de parto.

Distocia/desproporción cefalopélvica Desproporción de la pelvis media: Si el diámetro anteroposterior es corto Espina isquiática prominentes Ligamento sacroespinoso corto Feto grande

Mala posición y mala presentación Presentaciones transversa y pélvica.

Sufrimiento fetal 10% de las cesáreas efectuadas se llevan a cabo por sufrimiento fetal. Alteración causada

Otras indicaciones Placenta previa Preeclampsia Eclampsia Gestación múltiple Alteraciones del feto (hidrocefalea) Cáncer cervical Infección (herpes) Electiva

Preparación preoperatoria Ayuno de 8 horas Consentimiento informado Evaluación preoperatoria (Hb, Hto, tiempos de coagulación) Solución intravenosa a goteo. Tricotomía Sonda Foley para permitir drenaje. Asepsia vaginal y abdminoperineal Antiácido Antibióticos profilácticos

Técnica Quirúrgica

Tiempos quirúgicos Incisión abdominal Incisión uterina Encuentro con placenta Parto Cierre de la incisión uterina

Incisión abdominal Tranversa (Pfannenstiel): semicircular y 3cms arriba de la sínfisis del pubis de 12cm de longitud. Resultados cosméticos mejores Vertical: MEDIA INFRAUMBILICAL suprapúbica sobre la línea media: Sufrimiento fetal u obesidad. Mucho más rápida Exposición para el nacimiento y resolución de sangrado uterino es mejor.

Incisión abdominal Maylard (transversa): 5 cm por arriba del pubis, a través de la facia de los rectos. El músculo es totalmente cortado. Cherney (transversa): similar a Pfannestiel pero atraviesa los tendones de los rectos y piramidales de 1-2cm por arriba de la inserción en la sínfisis del pubis.

Incisión uterina (histerotomía) Antes de la incisión: colocar a cada lado del útero compresas impregnadas de solución salina caliente para captar la salida del líquido amniótico. Determinar grado de dextrorrotación con la posición de los ligamentos redondos. No corregir la torsión

Elección de incisiones uterinas: Incisión transversal tipo Kerr Segmento-corporal tipo Beck Incisión clásica o corporal

Kerr Transversa baja en semiluna con una pequeña disección del repliegue vesical del peritoneo Menor pérdida de sangre y menor riesgo de ruptura uterina 

Clásica Incisión vertical sobre el cuerpo anterior uterino cerca del fondo. Peligro de ruptura uterina en embarazos subsecuentes y mayor pérdida de sangre. Placenta previa, posición transversa, parto prematuro, Ca invasivo de cuello uterino, postmortem.

Beck Incisión segmentaria longitudinal Embarazo pretérmino, embarazo múltiple, situación transversa y presentación pélvica.

Parto Se libera el producto, se pinza el cordón umbilical con pinzas Roechester y posteriormente la placenta. Masaje: permitir expulsión espontánea de la placenta. Separación manual y extracción de la placenta.

Parto Aplicar oxitocina en infusión IV para mantener contracción firme y reducir volumen de hemorragia. Revisar cavidad uterina con una compresa para retirar restos de placenta. Se exterioriza el útero y los sitios de sangrado activo pueden pinzarse con pinzas Pennington.

Cierre de incisión uterina (histerorrafia) Se cierra en dos capas con catgut crómico 0 Puntos continuos Debe penetrar todo el miometrio Después de hemostasia adecuada, el peritoneo de la vejiga se puede volver a unir con sutura o no.

Cierre Se debe inspeccionar los anexos en búsqueda de cualquier patología. Cierre de peritoneo y fascia transversalis. Afrontamiento muscular Se sutura aponeurosis con puntos continuos y sutura no absorbible. Tejido celular subcutáneo con sutura de absorción rápida. Piel con nylon 00 ó 000.

Indicaciones postquirúrgicas Medición de signos vitales durante las primera 4 horas y posteriormente cada 8 horas Vigilancia de diuresis y del inicio de micción espontánea. Administración de líquidos por VO y dieta blanda Deambulación paulatina a partir de las 6 horas Estrecha vigilancia de hemorragia transvaginal Retiro de puntos de sutura 7 días después

Complicaciones Inmediatas: Tardías: Hemorragia postparto Lesión a la vejiga o intestinal Embolismo por líquido amniótico Íleo paralítico Lesión fetal Tardías: Hematoma pared abdominal Dehiscencia de la herida Fístulas de recto o vejiga Endometritis IVU

Histerectomía obstétrica

Histerectomía obstétrica Extirpación del útero de urgencia después de un evento obstétrico como último esfuerzo para cuando las medidas conservadoras fallan o no son aplicables.

Indicaciones Incapacidad para contener el sangrado. Embarazo ectópico Infección/Sepsis Implantación anormal de la placenta (acreta, increta y percreta). Atonía uterina Ruptura uterina no reparable Grandes miomas uterinos Embarazo molar Perforación por maniobras abortivas Placenta previa

Los aspectos técnicos son similares a los de la histerectomía en la mujer no embarazada.

Complicaciones Morbilidad potencial debido a la pérdida de sangre y al potencial de lesión de la vejiga o del uréter.

Bibliografía Alan H. DeCherney, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, Manual Moderno, 2007, 10ª edición. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.