CASO CLÍNICO 11 Abril 2011 Realizó: R1MI Azucena Espinosa Sevilla Supervisó: Dra. Pamela Salcido de Pablo Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Ficha de Identificación Nombre: ISRC Edad: 58 años Género: masculino Lugar de Origen México, DF Lugar de residencia: México, DF Estado civil: Casado Religión: católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: comerciante
Antecedentes Heredo-familiares Padre: finado, a los 79 años de edad, por cáncer pulmonar Madre: finada, a los 65 años de edad, por enfermedad renal, desconoce tipo específico Hermanos: 2 hermanos, vivos, aparentemente sanos Hijos: 2 hijos, de 30 años y 28 años, aparentemente sanos
Antecedentes Personales No Patológicos Vivienda: Cuenta con todos los servicios de urbanización Higiénicos-Dietéticos: Adecuados en cantidad y calidad. Actividad física: negada Tabaquismo: negado Etilismo: negado Toxicomanías: Negado Esquema de vacunación: referido como completo Grupo y Rh: desconoce
Antecedentes Personales Patológicos Alergias: Sulfas y Penicilina (refiere náusea y distensión abdominal posterior a ingesta) Cirugías: hernioplastia inguinal con perforación de vejiga durante cirugía, 8 años previos al ingreso Hospitalizaciones: hernioplastia inguinal hace 8 años, con perforación de vejiga, peritonitis y septicemia, que requirió manejo en UTI Transfusionales y traumáticos negados
Antecedentes Personales Patológicos (2) Médicos: hipercolesterolemia de 3 años de diagnóstico, no especifica tx; resistencia a la insulina, desconoce tiempo de evolución; cervicalgia probablemente por radiculopatia cervical 1 semana previa a su ingreso, tratado con antiinflamatorios no esteroideos Medicamentos: triazolam 1 tab / 24 hrs, metformina 1 tab c/ 24 h, metamizol 2 tab / 12 hrs, paracetamol no se especifica dosis Gastroenteritis hace 2 semanas tratada con ampicilina, hace reacción alérgica motivo por el cual se le suspende tx medico
Padecimiento actual Inicia padecimiento actual 3 días previos a su ingreso con dolor abdominal, tipo cólico, de intensidad 7/10, acompañado de distensión abdominal, náusea y vómito, en 1 ocasión, de contenido gástrico, así como oliguria Refiere además cervicalgia, de 1 semana de evolución, por lo que se automedicó con paracetamol, naproxeno, gabapentina/meloxicam, y metamizol, a dosis no especificada, sin mejoría de sintomatología Acude a valoración con médico tratante, quién decide ingreso para protocolo de estudio
Exploración física general SV: TA 110/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 20 rpm, Temp 36 ªC Paciente alerta, con buena coloración e hidratación de tegumentos y mucosas. Conciente, orientado en tiempo, espacio y persona, sin facie característica. Tórax simétrico, ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad y frecuencia, sin fenómenos agregados. Área pulmonar limpia y bien ventilada
Exploración física general (2) Abdomen blando, distendido a expensas de líquido ascítico, con presencia de lesión eritematosa en ambos flancos, doloroso a la palpación profunda en flancos, peristalsis de adecuada intensidad, sin datos de irritación peritoneal, sin masas ni visceromegalias Extremidades íntegras, simétricas, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, fuerza 5/5 en extremidades superiores e inferiores, sensibilidad conservada. Edema de miembros inferiores + hasta tercio distal.
Paraclínicos 25/03 Hb 15.8 Hto 44.1 VCM 94.9 HCM 34 Plaq 189 Leu 10.1 Neu 74 Linf 15 Glu 209 Urea 192.5 BUN 90 Creat 3.75 Ác Ur 12.5 Prot 6 Alb 3.5 Glob 2.5 Calcio 8.5 Fósforo 9.26 Na 134 K 6.2 Cl 105 CO2 tot 19.7 BT 1-06 FA 117 TGO 82.9 TGP 173 GGT 324 DHL 27.6 Colest 160 TGC 272 HDL 54.3 VLDL 78 Amilasa 39 Lipasa 82 EGO amarill turbio pH 5.0 Leu neg Glu neg Prot 70 Nitritos neg Leu 0-5/c Erit
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Paraclínicos USG: riñones con tamaño conservado, aumento difuso de ecogenicidad, relación cortico-medular conservada, no datos de obstrucción TC: derrame pericárdico y pleural derecho, con líquido libre en cavidad abdominal, riñones de características normales
Evolución 26/03 Se decide tratamiento renal sustitutivo por niveles de azoados, colocándose catéter en vena yugular inferior izquierda HD: UF 2,800 mL / flujo dializante 800 mL 27/03 Depuración de creat Vol 660 mL, depuración 16, creat sérica 4.21, creatinina urinaria 143
Evolución Ca Mg Fós Glu BUN Creat Urea Na K Cl CO2 27/03 9.6 3.4 9.4 192 101 4.21 216 131 5.8 103 18 28/03 3.6 194 98.2 3.57 21 136 5.2 99 18.6 29/03 10.3 3.8 7.07 173 88.3 3.7 189 5.6 20 30/03 10.7 7.36 162 86.3 3.76 189.7 139 5.7 23.6 31/ 03 10 3.2 6.5 156 87 3.63 186 4.7 100 21.9
Evolución 27/03 HD: UF 3,260 mL / flujo dializante 700 mL 28/03 HD: UF 4,000 mL / flujo dializante 700 mL 29/03 HD: UF 2,000 mL / flujo dializante 800 mL 30/03 HD: UF 2,800 mL / flujo dializante 800 mL 31/03 HD: UF 900 mL / flujo dializante 800 mL
Evolución 02/04 HD: UF 1,500 mL / flujo dializante 800 mL Se decide egreso, sin tratamiento renal sustitutivo, con control por consulta externa de Nefrología
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SECUNDARIA A FÁRMACOS Realizó: R1MI Azucena Espinosa Sevilla Supervisó: Dra. Pamela Salcido de Pablo Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Definición y epidemiología La Insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por disminución brusca de la función renal y como consecuencia, retención nitrogenada Etiología múltiple, con morbilidad y mortalidad elevadas Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5% y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Clasificación La IRA es un síndrome de etiología múltiple, pero para el enfoque diagnóstico usualmente se divide: Prerenal Post-renal Intrínseca Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Clasificación En la insuficiencia renal intrínseca, hay daño tisular agudo del parénquima renal y la localización del daño puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Etiología - daño directo Antibióticos nefrotóxicos: aminoglicósidos sólos o con cefalosporinas o furosemida y anfotericina B FR: nivel sérico, sexo femenino y enfermedad hepática e hipotensión arterial Medios de contraste IRC de base, DM, mieloma múltiple Probablemente relacionado a la toxicidad directa o a isquemia renal Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Etiología - daño directo AINEs No por efecto tóxico directo renal, sino por efecto inhibidor de protaglandinas (efecto antagónico a angiotensina en la arteriola aferente) Pacientes que tienen estimulado eje renina-angiotensina- aldosterona (LES, hipoalbuminemia crónica o con insuficiencia renal preexistente) Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Etiología - daño indirecto Hipoperfusión renal prolongada Causa mas frecuente de NTA Pacientes sometidos a cirugía mayor, trauma, hipovolemia severa, sepsis y quemados Intoxicación por metanfetamina Asociación de rabdomiolisis e hipotensión arterial Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Fisiopatología Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Formas clínicas IRA prerenal Síndrome intermedio IRA oligúrica Fase inicial Fase mantenimiento/diurética Fase de recuperación IRA no oligúrica Necrosis cortical Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M, Rev Med Hered 14 (1), 2003
Complicaciones Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003
Diagnóstico diferencial Se realiza entre IRA prerenal e IRA intrínseca o establecida Fracción excretada de Na Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M, Rev Med Hered 14 (1), 2003
Tratamiento Prevención Tratamiento conservador Diálisis Urea >200 mg/dL o creatinina sérica >10mg/dL Uremia sintomática Hiperkalemia >6mEq/L Hiponatremia <120mEq/L Edema o congestión pulmonar Pericarditis urémica Hemorragia digestiva por uremia Acidosis metabólica refractaria al tratamiento Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M, Rev Med Hered 14 (1), 2003
Pronóstico La mortalidad varía entre el 20 y el 80% dependiendo de la causa de IRA, la forma clínica y la gravedad De los que sobreviven, alrededor de la mitad recupera completamente la función renal y la otra mitad tiene recuperación incompleta o progresa a enfermedad renal terminal 5% de los pacientes no recupera función renal Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M, Rev Med Hered 14 (1), 2003
Gracias