Cuidados prenatales y nutrición Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris R1GO

Cuidados prenatales Son todas las acciones y procedimientos , sistemáticos o periódicos destinados a la prevención, diagnostico y tratamiento de los factores que pueda condicionar la morbilidad y mortalidad materna perinatal Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

La OMS establece que las mujeres embarazadas deben asistir como mínimo a 5 consultas de atención prenatal World Health Organization Standars For maternal and neonatal Care2006

La primera consulta debe de ser lo mas precoz posible (1er trimestre) y debe de enfocarse a descartar y a tratar padecimientos subyacentes. Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

El control prenatal inicia cuando existe una probabilidad razonable de embarazo. Los objetivos son: Definir el estado de salud de la madre y el feto Calcular la edad gestacional Iniciar un plan de atención obstétrico continuo. Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

1ª consulta 15-20 sdg 24-28 sdg 29-41 sdg ANAMNESIS COMPLETA Si ACTUALIZADA EXPLORACION FISICA Completa Presión arterial Examen pélvico/cuello uterino Altura fondo FCF si

1ª consulta 15-20 sdg 24-28 sdg 29-41 sdg Pruebas de laboratorio HTO y Hb Si si Grupo y Rh Papanicolaou Glucosa Aneuploidia fetal Se ofrece prueba Defectos tubo neural Proteína urinaria Cultivo urinario Rubeola Sífilis Alto riesgo Gonococo Hepatitis B VIH

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO Interrogatorio Exploración física Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Registro prenatal El uso de un registro estandarizado ayuda al manejo antes y durante el parto. Permite la comunicación y la continuidad de atención entre los profesionales de la salud. Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

INTERROGATORIO Historia clínica Antecedentes obstétricos Antecedentes menstruales Tabaquismo –cese del tabaquismo Consumo de Alcohol Consumo de drogas ilícitas Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Registro prenatal

Registro prenatal

Exploración física Vigilancia prenatal en cada consulta incluye: FETAL Frecuencia cardiaca Tamaño actual y ritmo de cambio Cantidad de liquido amniótico Presentación y estación (embarazo avanzado) Actividad MATERNA Presión arterial Peso actual y magnitud de cambio Síntomas de vasoespasmo Síntomas urinarios Perdidas transvaginales Altura fondo uterino Examen vaginal en embarazo avanzado ( presentación, capacidad pélvica, bishop) Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Calcular la edad gestacional Embarazo dura 280 días o 40 semanas Se divide en trimestres: Primer trimestre: hasta las 14sdg Segundo trimestre de la 15-28 sdg Tercer trimestre 29- 42 sdg. La unidad apropiada en la clínica es semanas de gestacion Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Formula de Naegele Fecha de ultima menstruación: se le suma siete días al primer día y se le restan 3 meses. Armando Felix Baez, Carlos Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia edito Mc Graw Hill. Mexico

Edad gestacional Altura de fondo uterino Entre la semana 20 y 24 el fondo uterino guarda relación con la edad gestacional en semanas Regla de Mc Donald la distancia en cm del fondo uterino corresponde a la edad de gestación entre la semana 16 y 38 Formula de Alfehld (regla de los 4) A la medición de la altura en cm se le suman 4 y se divide el resultado entre 4. El resultado obtenido corresponde a los meses de gestación Espinoza: AFU en cm multiplicar la cifra por 8 y dividir entre 7 lo cual da la edad en semanas de gestación. Armando Felix Baez, Carlos Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia edito Mc Graw Hill. Mexico

Prevención primaria: Estilos de vida A la mujer embarazada se le debe de ofrecer la oportunidad de asistir a clases de cuidados prenatales y tener la información por escrito acerca de los cuidados prenatales: Quien le dará el servicio Consideraciones del estilo de vida Pruebas de laboratorio y sus propósitos Grado de evidencia A Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Iniciar un plan de atención obstétrico continuo Consultas prenatales subsiguiente A intervalos de: 4 semanas hasta la semana 28 2 semanas hasta la semana 36 Y luego cada semana Embarazos complicados pueden acudir cada 1-2 semanas. Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

1ª consulta Debe ser previa a las 12 sdg Dar información y discutir problemas Identificar mujeres con riesgo alto Descartar incompatibilidad Grupo y Rh y anemia Solicitar BHC, VDRL , EGO y Grupo y RH, Hepatitis B y VIH Enviar a tamiz si hay factores de riesgo Trisomia 21 Calcular fecha probable de parto IMC y Presión Arterial Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Independientemente de la edad gestacional se debe buscar los factores de riesgo para resultados adversos en el embarazo. Identificar lo que es modificable y dar indicaciones precisas, con flexibilidad de consultas clínicas. Gregory at el 2006

Ecografía Se recomienda realizar 3 exploraciones 8 – 12 SDG 18 – 20SDG Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

ECOGRAFIA 8-12 SDG Confirmar embarazo intrauterino Determinación de la edad gestacional con la máxima precisión Vitalidad del embrión Gestaciones múltiples o molares

ECOGRAFIA 18-20 SDG Diagnostico morfológico confirmación vida fetal y embarazo único/múltiple Fetometria (BPD, longitud femoral y diámetros abdominales) Anatomía fetal y alteraciones Patologías de cordón, placenta o liquido amniótico

ECOGRAFIA 32-36 SDG Valora las alteraciones del crecimiento fetal Valorar presentación anormal del producto

laboratorios BHC y VDRL debe repetirse en la semana 28 a 32 En las mujeres RH negativas no sensibilizadas debe repetir la detección de anticuerpos a la semana 28 o 29 con aplicación de anti-D si se mantienen no sensibilizadas. Diabetes gestacional 24 y 28 SDG Infección gonocócica primer y tercer trimestre.

Cribado Bioquímico consiste en la valoración en la sangre materna, entre las 14 y las 20 semanas de gestación, de determinados marcadores bioquímicos presentes en ella y que según los utilizados se denominará: Doble test: AFP (alfafetoproteína) y B-hCG Triple test: AFP, B-hCG y uE3 (estriol no conjugado) Cuádruple test: AFP , B-hCG, uE3 e Inhibina-A

Screening bioquimico Del primer trimestre: B-HCG Libre: esta elevada en cromosomopatías PAPP-A (proteina A asociada al embarazo) semana 6-11 se encuentra disminuida en el Sx Down

Screening bioquimico Del Segundo trimestre: Alfafetoproteina: se mide en suero materno. La produce el feto de ahí pasa al liquido aminiotico alcanzando su maximo en la semana 14 y al plasma materno (maximo 32 sdg). la determinacion debe llevarse a cabo entre la semana 14 y 17 Niveles disminuidos: Sx Down Niveles elevados: daño fetal , defectos del tubo neural,

Screening bioquímico Del Segundo trimestre: Glucoproteina b-1 especifica de la gestación(SP1) se eleva en el Sx de Down aunque se desconoce la razón Tanto el análisis triple como el cuádruple pueden detectar aproximadamente del 75 al 80 por ciento de los embarazos afectados por espina bífida y casi el 95 por ciento de los afectados por anencefalia.

Nutrición Durante el embarazo se estima que una mujer puede aumentar 9-12 kgs de peso en la siguiente forma: 1.5kgs-primer trimestre 1kg/mes en el 2º trimestre 1.5kgs/mes 3er trimestre Dr. Carlos Armando Felix, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Mc Graw Hills México p50

Intervalos recomendados de aumento de peso durante el embarazo por imc Categoría peso por talla Aumento de peso total recomendado Categoría IMC Kg Bajo <19.8 12.5-18 Normal 19.8-26 11.5-16 Alto 26-29 7-11.5 obeso >29 >7 Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

La ganancia de peso total en una mujer sana de 7 a 18 Kg se relaciona con neonatos de 3 a 4 kg Salinas et al 2008

El bajo peso materno <51kgs esta asociado con el tamaño pequeño para la edad gestacional Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Ingesta proteica mínimo debe de ser 70- 80g/día Calorías: 80 000 calorías adicionales, se recomienda un aumento de 100 a 300kcal al día Ingesta proteica mínimo debe de ser 70- 80g/día Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Acido fólico antes de la concepción hasta la semana 12 para prevenir defectos del tubo neural (400mcg/día) Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

hierro Hierro 7mg /día- por lo cual se recomienda administrar 27mgs de hierro ferroso al día Las necesidades de hierro en los primeros 4 meses es baja por lo cual no necesita suplementación En mujeres con Hb normal la suplementación rutinaria no ofrece beneficios y si se ha asociado a irritación gástrica y alteración del transito intestinal. Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Calcio No hay suficiente evidencia que avale la efectividad del Calcio en el embarazo ni para prevenir la preeclampsia por lo cual no se recomienda su empleo habitual en el embarazo Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Vitamina A La deficiencia de vitamina A se asocian con un aumento del riesgo de anemia y parto prematuro Altos niveles de vitamina A(>700mcg) pueden ser teratogenicos Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Dieta Es efectiva la suplementación energético proteica en mujeres con riesgo de productos de bajo peso al nacer 1B (NICE 2003) Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Dieta Reducir el riesgo de Salmonella evitando: Ingesta de huevos crudos o parcialmente cocidos o alimentos que los puedan contener(mayonesa) Evitar los alimentos parcialmente cocidos Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

cafeína Las concentraciones altas , equivalentes a mas de 5 tazas de café al día se relacionaron con aborto. La AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION 2002 aconseja limitar la cafeína a 300mgs al día o alrededor de 3 tazas de café de 150ml preparado en cafetera de filtro.

Preocupaciones generales

Tabaquismo Se ha asociado a un incremento en mortalidad perinatal, muerte súbita infantil, ruptura prematura de membranas , embarazo ectópico, placenta previo, parto pretermito, bajo peso al nacer por lo cual debe de ser evitado Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Marihuana Se ha estimado que un 5% de las embarazadas reportan fumar marihuana, lo cual se ha asociado con bajo peso al nacer y muerte perinatal , parto pretermino. Po lo cual se debe aconsejar evitar el consumo Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Alcohol El exceso del alcohol tiene efectos adversos en el feto. Por lo tanto se sugiere a la mujer embarazada que limite su consumo a ocasiones esporádicas en cantidades de no mas de una unidad estándar por día Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Sexo No se han reportado resultados adversos del embarazo relacionados con la actividad sexual (1ª Nice 2003) Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Ejercicio Se debe aconsejar que inicie o continúe con ejercicio moderado durante el embarazo(A, NICE 2003) Que evite ejercicio con riesgo de trauma abdominal, caídas o excesivo esfuerzo de las articulaciones Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Viaje Automóvil El uso incorrecto del cinturón de seguridad puede causar daño en el feto y fallar durante la protección de la mujer embarazada en un accidente. Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003

Viaje aéreo El viaje aéreo en una mujer sana no tiene efectos nocivos, en ausencia de complicaciones obstétricas o medicas pueden volar hasta la semana 36. Ambulación al menos cada 2 hrs Uso de cinturón de seguridad. Cuningham, Williams, Obstetricia, Capitulo 8 editorial Mc Graw Hill pagina 190 -215

Trabajo La mayoría de las mujeres pueden continuar trabajando. Debe de indagarse la ocupación de la mujer embarazada e identificar las que tienen riesgo de exposición laboral Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003