EMBARAZO ECTÓPICO IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA Coordina: Elly Guerrero 26/ ENERO/2011

DEFINICIÓN -Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina - Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

Clasificación de acuerdo a localización TUBARIO 95% Ampular Itsmico Infundibular Intersticial OVÁRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTÓPICO

EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas Edad promedio: 30 años 10 -15% nulíparas

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU 4.2-4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 Infertilidad 2.1-2.5 BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa 0.9-3.8 Tabaquismo 2.2-2.5

EMBARAZO TUBARIO

Frecuencia - localización

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION Alteraciones del trasporte tubario Inducción de ovulación Mayor número de oocitos ovulados Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad

FISIOPATOLOGÍA La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.

Fisiología Tubaria El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.

Fisiología ovular Embarazo Tubario – Causa Ovular

Evolución del embarazo ectópico tubario

CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Tríada clásica: 50% de los casos -Dolor -Amenorrea -Hemorragia Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, síncope Urgencia para defecar Síntomas gestacionales Expulsión de tejido

Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial.

Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo

Evolución del embarazo tubario

Aborto tubario.

Ruptura tubarica

EXAMEN FÍSICO Signos de irritación peritoneal (Rebote). * Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%). * Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal).

DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días. Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a embarazo ectópico o aborto.

PROGESTERONA 25 ng / ml o más indica un embarazo normal. 15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero. Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas. TRANSVAGINAL En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.

CULDOCENTESIS Valor predictivo positivo del 80-95% El índice de falsos positivos es del 5-10%. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa.

LEGRADO UTERINO Histología Reacción decidual del estroma Ausencia de vellosidades coriales SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e hipercromáticos

CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. -Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena). -Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.

DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) CRITERIOS DE RUBIN DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aborto incompleto Enfermedad Inflamatoria Pélvica Folículo ovárico roto Dolor abdominal OTROS: Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.

TRATAMIENTO Médico Quirúrgico

METOTrexate Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de este modo actúa sobre células de rápido crecimiento como las células trofoblásticas Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo) Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.

metotrexate INDICACIONES CONTRAINDICACIONES * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica) * Visualización laparoscópica completa del ectópico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal

ADMINISTRACIÓN METROTREXATe Monodosis: 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez, pudiendo repetirse hasta 3 veces. Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas por 2 horas. Multidosis: 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. - Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

Tratamiento quirúrgico. LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA Salpingostomía Salpingectomía. Ooforectomía. HTA.

Tratamiento quirúrgico INDICACIONES: Embarazo ectópico roto Diámetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por más de 24 horas Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico Embarazo heterotópico PROCEDIMIENTO CIRUGÍA CONSERVADORA Ectópico ampular: salpingostomía Ectópico ístmico: resección segmentaria Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA) Hemorragia incontrolable Lesión extensa de la trompa Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilización)

Tratamiento quirúrgico SEGUIMIENTO Determinación semanal de βHCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL En ectópico persistente: Metotrexate LAPAROTOMÍA Inestabilidad hemodinámica Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos) Laparoscopia muy difícil

EE Ovárico 0.1- 1% de todos los E.E. Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario. Embarazo ovárico secundario Uso de DIU está asociado a >riesgo

Diagnóstico precoz difícil Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia

EE Cervical Incidencia 1/9000 partos Factores de riesgo más frecuentes son: Aborto provocado con legrado Cirugías a nivel de cuello Fertilización in vitro Conización Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos

Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp  hemorragia profusa Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal

EE Abdominal Tipo más raro y grave de EE Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal

Diagnóstico precoz es esencial  el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas) Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles. Confirmación  Ecografía Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares

Tratamiento quirúrgico  remoción del feto y membranas ovulares por laparotomía.

EE Heterotópico Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria. Incidencia: 1: 2600-7000 en población general.

PRONÓSTICO 50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo -Los restantes Repiten un embarazo ectópico Hacen un aborto espontáneo

BIBLIOGRAFÍA Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591 Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006 Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003. Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22. .