Episiotomías y desgarros Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris R1GO

Episiotomía Incisión quirúrgica en el cuerpo perineal que se realiza con la finalidad de facilitar el proceso real del parto o prevenir desgarros y laceraciones. Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.889

Episiotomía Justificación Permite sustituir los desgarros espontáneos e irregulares por incisiones qx, rectilíneas y con la extensión que se requiera. Evita la compresión prolongada de la vagina, de la vulva y del periné por la presentación fetal. Méndez cervantes, francisco ginecología y obstetricia A.M.H.G.O. No 3 Imss 143-149

Episiotomía Justificación Evita prolapso genital al hiperdistenderse y dañarse irremediablemente músculos, y aponeurosis. Facilita la deflexión de la cabeza y así salida al exterior más rápida. Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Epidemiologia En los E.U su uso ha disminuido en los últimos 25 años. (Haire, Arms,kitzinger, Thaker y Banta) Este procedimiento es mas frecuente en países en desarrollo y en las clases desprotegidas. E.U 2/3 partos vaginales Félix Báez Armando, Manual de Procedimientos en Obstetricia, edit. Mac Grill p194

Indicaciones Riesgo significativo de laceración perineal importante Parto pélvico Parto gemelar Macrosomia fetal Distocia de hombro Parto Pretérmino Parto vaginal quirúrgico Aplicación de fórceps Aplicación de vacio Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.889

Indicaciones Primigestas o nulíparas. Episiotomías previas. Aplicación de fórceps. Parto pélvico. Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

ACOG Afirma que la viejas ideas no se confirmaron la evidencia actual. Por lo cual la indicación debe individualizarse a cada paciente comparando los beneficios potenciales con los riesgos documentados. Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.834

Clasificación de la episiotomía Nombre Descripción Profiláctica Prevenir un desgarro perineal Complementaria Complementa otro procedimiento obstétrico Iterativa Cuando se incide un anillo vulvoperineal previamente incidido Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.196

Orientación Media: En línea media, siguiendo el rafé ano vulvar hasta la proximidad del ano, pero sin interesar el esfínter. Media lateral Parte de la línea media, en la comisura de la vulva y se dirige oblicuamente hacia uno de los lados del rafé medio en un ángulo aprox. 45 grados. Lateral: menos recomendable. Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Variedades Numero de incisiones: Por su extensión Única Bilateral En Y de Zaugemeister Por su extensión Simple Profunda Schuchardt

Variedades Nombre Características Michaelis Media, involucra rafe perineal Tarnier Medio lateral o diagonal. Inicia en la horquilla vulvar en línea recta y termina al lado del ano Eichelberg- Scanzoni Lateral se origina en la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática, recta Eichelberg Versión curva Bayoneta de Brindeau Recta en el rafe perineal pero contornea al ano Waldstein En T invertida inicia en la línea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquion Tarnier y Chantreulli En Y inicia recta y en el extremo inferior se bifurca

Imagen de variedades Lateral Tarnier Media Michaelis

Episiotomía medio lateral vs episiotomía medio lateral Cunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p 402

Episiotomía medio lateral vs episiotomía medio lateral Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.203

Episiotomía medio lateral vs episiotomía medio lateral Owen y Hauth informaron: 20% primíparas con episiotomías medias sufrían una laceración del 3º o 4º grado 9% Las mujeres con incisiones medio laterales 1% quienes no se les efectuó episiotomía- Las mujeres multíparas con episiotomías medianas tuvieron menos laceraciones de 3º y 4º grado Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.834

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición. Ed. Panamericana Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Técnica Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Momento de la episiotomía Cuando es visible un diámetro de 3 a 4 cm de la cabeza durante su contracción Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 401.

Técnica en episiotomía medio lateral Con tijera roma se corta desde la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática ipsilateral Angulo de 45-60º y longitud de 3-4cm Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Los elementos que se seccionan son: Piel Tcs Mucosa vaginal Musculo bulbocavernoso Musculo isquiocavernoso Musculo transverso superficial del periné Haces pubianos del elevador del ano Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Técnica en episiotomía medial Previa valoración de la extensión del perineo Se inicia introduciendo las tijeras romas en la horquilla vulvar Se realiza corte limpio, sobre rafe perineal Protegiendo con la otra mano la presentación Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Episiorrafia Reparación de la episiotomía por medio de sutura Se clasifica en: Precoz: inmediatamente después del parto Tardía: entre 12 y 24 hrs después del parto Secundaria: se trata de una restauración cuando no hubo una cicatrización adecuada.

Técnica Primer tiempo Previa revisión del cérvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales. Sutura de mucosa vaginal con Catgut crómico de 0 o 00 Inicio de la sutura por detrás del Angulo de la mucosa (1cm) Súrgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las carúnculas Realización de nudo Segundo tiempo Se afronta con puntos simples Se afronta el elevador del ano y sus fascias Comprobar que se ha tomado este musculo al observar como se eleva Tercer tiempo De preferencia puntos separados Se suturan los músculos bulbocavernoso y las fascias superficiales Cuarto tiempo Se sutura piel: con puntos invertidos separados y después con subdermico continuo

Episiotomía Mediolateral reparación

Episiorrafia media Sutura absorbible 2-0 o 3-0 Cierre continuo de mucosa y la submucosa vaginales

C: después del cierre de la herida vaginal y la reaproximación de los márgenes incididos , la aguja se coloca de tal forma que pueda repararse perineo. D: súrgete continuo mismo tipo de sutura para afrontar fascia y músculos del perineo E:la sutura continua se dirige hacia arriba con una técnica subcuticular-

Manejo postoperatorio de la episiotomía AINES Lidocaína en pomada Limpieza con agua y jabón Hielo sobre la herida

Complicaciones Desgarros perineales Infección Dehiscencia de herida Hematoma fistulas Mayor perdida sanguínea Dolor Dispareunía Dolor crónico

Desgarros Desgarro Característica Primer grado Laceración superficial que incluye la mucosa vaginal, la piel del perineo o ambas Segundo grado Se extiende para afecta la fascia y los músculos que circundan la vagina Tercer grado Atraviesa el musculo del esfínter externo del ano Cuarto grado Se extiende a la luz anorrectal e implica tanto la rotura de los esfínteres externos e internos del ano.

Reparación del desgarro de 4º grado Unión de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-0 o 4-0. Se coloca un segundo plano a través de la capa muscular rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos desgarrados del esfínter anal interno. Se colocan una sutura a través del EAE y se ponen puntos en las posiciones 3,6,9 y 12

Se sutura a través de la pared posterior de la capsula del EAE. Suturas que pasan a través del EAE y pared inferior de la capsula Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes anterior y superior de la capsula del EAE .

Postoperatorios al desgarro La paciente permanecerá internada 24 hrs A su egreso se le dan indicaciones sobre datos de alarma: Sangrado Aumento de dolor Sensación de cuerpo extraño Fiebre Se egresa con analgésicos, antibióticos y algún laxante suave Se revalora en 7 días Cita abierta a urgencias.

hematomas El manejo quirúrgico y bajo anestesia Se debe extraer los coágulos, pinzar y ligar los vasos sangrantes de regular tamaño Se re sutura por planos se deja drenaje