CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Motivo de consulta Mujer de 55 años que acude a Urgencias por presentar cefalea de inicio súbito mientras subía escaleras, de predominio frontal, opresivo, con irradiación occipital. Se acompaña de dudoso síncope, sin traumatismo. Presenta náuseas, que se acompaña de vómito hialino. No vértigo, no acufenos ni fosfenos. Sensación de inestabilidad a la bipedestación. Se encuentra despierta, orientada, cooperadora, consciente. Exploración cabeza-cuello normal. Auscultación normal. Exploración abdomen normal. Exploración pares craneales normal, sin déficit de fuerza ni de sensibilidad periférica. Antecedentes personales Hipertensión arterial en tratamiento con Diovan ® 80 mg/24h.

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Enfermedad actual A su llegada al centro se realiza TAC CRANEAL que muestra Hemorragia Subaracnoidea (HSA) difusa perimesencefálica, sin alteraciones que sugieran aneurisma. Se practica una Arteriografía angiocerebral de resultado negativo para la existencia de malformación vascular. Ingresa en la UCI, donde se procede a la colocación de un drenaje ventricular externo. Tras la retirada del mismo pasa a planta para continuar tratamiento rehabilitador y médico postquirúrgico. Desde planta se solicitan pruebas de laboratorio de control: HIPONATREMIA SEVERA.

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Enfermedad actual

Diagnóstico Diferencial CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Diagnóstico Diferencial La hiponatremia ocurre en un 30-40% de pacientes con HSA. Puede estar asociada a Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética (SIADH) o a un Síndrome Pierde Sal Cerebral (CSW). Tras un accidente cerebrovascular: CSW Clínica similar SIADH Tratamiento distinto Excesiva liberación de péptido natriurético Liberación inadecuada de ADH Natriuresis alterada Antidiuresis Aumento diuresis Eliminación urinaria elevada de SODIO Aumento de la retención de agua Hiponatremia hipoosmolal hipovolemica con pérdida renal de sodio Hiponatremia hipoosmolal dilucional

HIPONATREMIA CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Exploraciones complementarias HIPONATREMIA CONFIRMADA Sodio sérico < 130 mEq/L OSMOLALIDAD SÉRICA HIPONATREMIA ISOTÓNICA 275 - 310 mOsm/Kg HIPONATREMIA HIPOTÓNICA < 275 mOsm/Kg HIPONATREMIA HIPERTÓNICA > 310 mOsm/Kg Pseudohiponatremia. Solo si se mide el sodio por fotometría de llama es fiable, pero no por electrodo selectivo. - HIPERLIPIDEMIA - HIPERPROTEINEMIA SODIO en ORINA - HIPERGLUCEMIA (cada aumento de 100 mg/dL de glucosa disminuye el sodio 1.7 mEq/L. - HIPERPROTEINEMIA < 10 mEq/L > 20 mEq/L NORMOVOLEMIA (sin edema clínico) HIPOVOLEMIA (deshidratación) HIPOVOLEMIA (deshidratación) - SIADH (TCE, SPN, fármacos…). - HIPOPITUITARISMO - HIPOTIROIDISMO - POLIDIPSIA - YATROGÉNICA (diuréticos) Pérdidas extrarrenales de sodio: - FÍSTULAS DIGESTIVAS - PANCREATITIS - SUDORACIÓN - QUEMADURAS - INFECCIOSA (Legionelosis) Pérdidas renales de sodio: - FUROSEMIDA - DIURESIS OSMÓTICA. - ACIDOSIS TUBULAR RENAL II - NEFRITIS con PÉRDIDA de SAL - INSUFICIENCIA SUPRARRENAL - DÉFICIT DE RENINA - SD. PIERDE SAL CEREBRAL HIPERVOLEMIA (habitualmente con edema clínico) - ICC. - CIRROSIS con ASCITIS. - SÍNDROME NEFRÓTICO. - NECROSIS TUBULAR AGUDA. - IRC en FASE TERMINAL.

Exploraciones complementarias CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Exploraciones complementarias Evaluación y manejo de una hiponatremia: 1. Interferencias (Hiponatremia-Pseudohiponatremia) - Hemólisis - Hiperlipemia - Hiperproteinemia - Hiperglicemia 2. Evaluar la pérdida renal de sodio - Osmolalidad plasmática y urinaria - Iones en orina 3. Origen de la hiponatremia - BNP, Ácido Úrico, Estado de hidratación 4. Clasificar la hiponatremia (Hipovolémica-normo-hipervolémica) - Volumen Extracelular: se valora clínicamente (signos de deshidratación, edema)

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Osmolalidad plasmática calculada [2 𝑥 NA+K ]+ GLU 18 + UREA 5,8 +9 Osmolalidad urinaria calculada UREA orina: en g/L; en GestLab está en mg/dL [2 𝑥 NA+K ]+ UREA 5,8 Ratio OSMO/OSMP (VR: 1 – 3) < 1: DIABETES INSÍPIDA > 3: SIADH; Polidipsia psicógena; Restricciones hídricas de > 12h GAP Osmolal (VR: < 10 mOsm/kg) Osmolalidad medida – Osmolalidad calculada Aumentado: intoxicaciones metanol, etilenglicol, etanol, Hiperglicemia; AAS

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Exploraciones complementarias

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Diagnóstico definitivo Hiponatremia severa por SIADH secundaria a HSA. La mejoría frente a la restricción hídrica, la buena hidratación de la paciente y el mantenimiento de una diuresis normal excluyen el diagnóstico de hiponatremia severa por CSW.

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Diagnóstico definitivo SECRECIÓN INADECUADA DE ADH (SIADH)

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Diagnóstico definitivo SECRECIÓN INADECUADA DE ADH (SIADH) Se produce una expansión leve del volumen intravascular y una hiponatremia dilucional. Criterios diagnósticos: - Sodio sérico ≤ 135 mmol/L - OSMP ≤ 280 mOsm/kg - Sodio urinario ≥ 20 mmol/L - OSMO ≥ OSMP - Función renal, tiroidea y adrenal normal - Ausencia de edema o deshidratación - Ácido Úrico ≤ 2,6 mg/dL (por hemodilución) Tratamiento: - Objetivo: aumento de la natremia menor de 10 mmol/L en 24h y menor de 18 mmol/L en 48h - Restricción hídrica (50-70%) de las necesidades basales - Diuréticos de asa (furosemida 1 mg/kg) para aumentar la pérdida de agua libre.

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Evolución La paciente evoluciona favorablemente y se le da el alta hospitalaria con un informe analítico sin alteraciones significativas.