“EPISTAXIS” Alumna : Javier Lermo Elisabeth

CONCEPTO Se denomina epistaxis a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales, cavidades anexas y regiones vecinas.

ANATOMÍA VASCULAR NASAL Irriga el cornete superior y zona alta del tabique Anastomosa con la a. esfenopalatina y sus ramas anteriores (plexo d kiesselbach) Tercio anterior del tabique y pared lateral de la nariz Porción posterior de la nariz

Plexo de Kiesselbach Región del tabique anterior en la que convergen las ramas de la carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y la carótida externa (arterias esfeno palatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna).

Clasificación de Epistaxis EPISTAXIS ANTERIOR 90% Área anterior del tabique Plexo de Kiesselbach Rara vez son profusas EPISTAXIS SUPERIOR Ramas media o lateral de las Arterias etmoidal anterior o posterior. Zona posterosuperior: rama nasal superior de la A. esfeno palatina. Fracturas de la pirámide nasal. EPISTAXIS POSTERIOR. Arteria esfeno palatina y de ramas terminales de la arteria etmoidal posterior. Graves angustiantes y difíciles de controlar. Hemorragia por fosas nasales y pared posterior de la faringe.

Etiología de Epistaxis LOCALES Traumatismos locales. Inflamaciones. Deformaciones del Tabique. Cuerpos extraños. Enfermedades Granulomatosas. Irritación Química. Tumores. SISTEMICAS Discrasias sanguíneas. Alteraciones vasculares. Medicamentos. Infecciones. Alteraciones Cardiovasculares. Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia hepática.

Anamnesis, Examen Físico y Estudio. EXAMEN CLINICO: Evaluar estado hemodinámico Examen físico completo con énfasis en nariz y rinofaringe. Examen nasal realizarlo con anestesia tópica y de no estar contraindicado uso de vasoconstrictores locales, con buena luz. Rinofaringoscopia posterior indirecta. Endoscopia rígida o nasofaringoscopia flexible por especialista. Estudio de coagulopatias.

Diagnostico BASADO EN: Intensidad Forma Clínica Patogenia DEBEN DETERMINARSE:  Signos Vitales  Localización del área de sangramiento  Precisar la intensidad DETERMINAR Hb y Hto, coagulograma Orientar sobre causas, pronostico y complicaciones.

Diagnostico Diferencial Debe plantearse el diagnostico diferencial con todas aquellas hemorragias no originadas en la fosa nasal pero si pueden exteriorizarse a través de ella  Tumores rinofaríngeos, oro faríngeos y laríngeos.  Hemorragias broncopulmonares.  Varices esofágicas sangrantes  Hemorragias vasculares cerebrales

Tratamiento COMPRESION BIDIGITAL: Se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgar- índice de la porción anterior del vestíbulo nasal. La presión debe ser ejercida de tal forma que las partes blandas de la pirámide nasal contacten con el tabique, la presión efectuada sobre los huesos propios no sirve.

TAPONAMIENTO: 1.Taponamiento Anterior: Se logra la compresión de los tercios anteriores de las fosas nasales, suele hacerse de modo bilateral para aumentar así la presión localmente. Se puede realizar de diferentes modos: mediante la colocación de una tira de gasa de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estéril o pomada antibiótica, disponiéndose de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás a lo largo de toda la fosa. Se retirara en ambulatorio a las 48 horas de su colocación, pero si el paciente presenta una discrasia sanguínea se hará a los 4 o 5 días.

TAPONAMIENTO: 2.- Taponamiento Posterior: Se lleva a cabo cuando el sangrado este localizado en rinofaringe, en porción posterior de fosas. O en caso de no localizar el punto sangrante o taponamiento anterior sea insuficiente. Consiste en la introducción de una sonda blanda de Nelatón, a la que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por la boca. En este extremo se coloca un rodete de gasas atadas a un hilo, luego se tira del extremo proximal de la sonda dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal. Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas logrando así estabilizar el taponamiento. Para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo mas largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta. El paciente recibirá antibioterapia profiláctica para evitar sobre infecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, el cual nunca debe estar mas de 6 – 7 días.

SONDA BALONADA Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables, la sonda se introduce a través de la fosa hasta el fondo de la misma, hinchando con suero fisiológico primero el balón posterior (introducir de 4 a 8 cm) tensando la sonda hacia delante quedando situada en el cavum. Luego se hincha el balón anterior (introducir 10 a 25 cc) se debe vigilar todos los días por su tendencia al desinflado, se retira a los 3-5 días en el hospital. Es menos agresivo pero se trata un material caro y desechable.

Complicaciones por el Taponamiento Nasal 1. Rinitis aguda 2. Sinusitis maxilar y frontal 3. Hemotímpano 4. Otitis media aguda 5. Bacteriemia 6. Dificultad Respiratoria 7. Necrosis del tabique y de las alas nasales 8. Intoxicación por lidocaína o tetracaina 9. Intoxicación por cocaína 10. Otalgia 11. Cefalea 12. Sequedad de boca y garganta 13. Epífora 14. Edema nasal 15. Rinorrea serosanguinolenta 16. Febrícula 17. Dificultad para deglutir

CAUTERIZACIONES Cauterización Química: Tras anestesia tópica de la zona se procede a la aplicación sobre la mancha vascular, al menos durante 30 segundos de nitrato de plata. La aplicación suele ser dificultosa en sangrados activos. Cauterización eléctrica: se lleva a cabo tras la colocación de una mecha de lidocaína al 5% y nafazolina. Se realiza con una pinza mono o bipolar. Con esta técnica se logra una buena hemostasia de la arteriola anterior, para el control de un sangrado mas posterior la hemostasia se hace bajo control endoscópico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Epistaxis recurrente y grave Ligadura A. etmoidal anterior y maxilar interna. A. carótida externa: ineficaz (múltiples anastomosis) Indicaciones: Mal estado general, hipertensos y EPOC Requerimiento taponamientos anteriores repetidos Posterior a retirada de taponamientos, continúe la hemorragia.

Complicaciones Generales 1. Anemia Aguda 2. Hipotensión 3. Choque Hipovolémico 4. Muerte