Malaria o paludismo

Agente etiológico Parasito intraeritrocitico del genero Plasmodium. Existen 4 especies que infectan al hombre: P.falciparum, P.vivax, P. ovale P. malariae.

Determinantes de patogenicidad del Plasmodium La magnitud de la malaria se debe a factores socioecon ó micos, ecol ó gicos y además a los determinantes de patogenicidad del par á sito.  Capacidad de adherencia  Organelos especializados  Neoexpresión de antígenos parasitarios  Liberación de productos microbianos  Exoantígenos  Variación antigénica Agente etiológico

VECTORES PRINCIPALES : A. DARLINGI, A. ALBIMANUS Y A. BENARROCHI. VECTORES SECUNDARIOS : A: CALDERONI, A. NUNEZTOVARÍ Y A: RANGELI. VECTORES ACCIDENTALES : A. MATTOGROSSENSIS Y A. FLUMINENSIS

Vector

Epidemiologia El 75 % del territorio nacional es considerado como zona de riesgo en la que vive el 35% de la población El 90% son casos de malaria por P. vivax. En los últimos 5 años a ocurrido 24 muertes por malaria por P. falciparum

Epidemiologia Tres zonas definidas de transmisión: 1.La región costa norte 2.La región selva amazónica 3.La región selva central.

Malaria : Perú 2009 Epidemiologia Malaria Perú2,0072,0082,009 P. Vivax20,39315,06012,171 P.Falciparum3,3981,8941,539 M.Mixta Defunciones111 Total23,84716,99013,748

Epidemiologia Malaria Perú2,0072,0082,009 P. Vivax20,39315,06012,171 P.Falciparum3,3981,8941,539 M.Mixta Defunciones111 Total23,84716,99013,748 Malaria : Perú 2009

Patogenia

PERIODO DE INCUBACIÓN : En el caso de la infección por transfusión de sangre, el periodo de incubación depende del numero de parásitos inoculados, en general es breve. P. Ovale: 17dias -años

Patogenia

VIAS DE TRANSMISION En condiciones naturales se transmite a través de la picadura de la hembra anophelina de mosquitos infectados

Patogenia OTRAS VIAS DE TRANSMISION  Transfusiones de sangre  Uso de jeringuillas infectadas  Vía placentaria  Trasplantes de órganos

Agente etiológico

Patogenia FACTORES GENÉTICOS QUE CONFIEREN INMUNIDAD :  Deficiencia de Glucosa G-P-D (P. falciparum) 0 6  Grupo sanguíneo Duffy positivo  Hemoglobinas anormales (hemoglobina E)

Ciclo evolutivo

Cuadro Clínico. La gravedad y el cuadro clínico dependen de la especie infectante, así como de la parasitemia y de las citocinas que se liberan como resultado de la infección

Cuadro Clínico. Los primeros síntomas son inespecíficos: -Malestar general. -Cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares seguidos de fiebre y escalofríos. -Otros: dolores toráxicos, nauseas, vómitos, diarreas.

Cuadro Clínico. En la actualidad los accesos palúdicos clásicos son raros.

Cuadro Clínico. EXAMEN FÍSICO: escasos signos, a veces palidez ligera y esplenomegalia

Paludismo Grave: 1. Coma y/o paludismo cerebral. El coma debe persistir durante 30 minutos después de una convulsión. 2. Anemia grave, con nivel de parasitemia mayor que mL. 3. Insuficiencia renal aguda. 4. Edema pulmonar y/o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. 5. Hipoglicemia severa. 6. Hipotensión y/o Shock.

Paludismo Grave: 7. Hemorragias y/o CID. 8. Convulsiones: mas de 2 convulsiones generalizadas en 24 h. 9. Acidosis láctica. 10. Otros signos: a) hiperparasitemia. b) ictericia. c) hiperpirexia: mas e 40 grados centígrados de temp.

Exámenes complementarios Cualquier tipo de conteo puede ocurrir Hemograma:  anemia normocitica normocromica.  Leucopenia, leucocitosis, reacción leucemoide  ¿Monocitosis ? Evidencia indirecta  Eritrosedimentacion acelerada

Exámenes complementarios  Cuando hay Síntomas respiratorios  Leucopenia: viral  Leucocitosis + neutrofilia: bacteriana

DIAGNOSTICO Trombocitopenia Muy buena evidencia de malaria Sangrado raro Abundancia del parásito en médula ósea Rápidamente regresa a la normalidad con tratamiento Exámenes complementarios

Frotis delgado y grueso teñido con Giemsa. 1.Gota gruesa. 2.Frotis delgado para diferenciar la especie.

Exámenes complementarios  Tinción fluorescente con naranja de acridina.  Microscopia de fluorescencia.(p.Plasmodium).  Sondas con ADN.  En infección grave coagulograma alterado.

Diagnostico  Evidencia indirecta de malaria: aumento de LDH,  aumento de reticulocitos,  disfunción hepática leve,  monocitosis (muchos monocitos)  trombocitopenia.(pocas plaquetas)

Diagnostico CASO PROBABLE Toda persona con fiebre, escalofríos, cefalea y malestar general, con antecedente de exposición, procedencia – o residencia- en áreas endémicas de transmisión de la malaria.

Diagnostico CASO CONFIRMADO Toda persona notificada como caso probable más el hallazgo del parásito por gota gruesa o por cualquier otro método de diagnóstico de laboratorio

Diagnostico RECIDIVA: persistencia o aparición de síntomas por falla del tratamiento luego de 30 días de habérsele administrado. RECIDIVA: aparición de síntomas por falla del tratamiento luego de 30 días de habérsele administrado y declarado como curado

Tratamiento MedicamentoDías DIA 1º2º3º4º5º6º7º Cloroquina tab.250 mg (150 mg. base) 3 4 tab. 10mg/ kg/d* 4 tab. 10mg/ kg/d 2 tab. 5mg/k g/d Primaquina ɫ tab.15mg tab mg/kg/d Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax; Adultos y Niños >6 m/5kg

Tratamiento MEDICAMENTOVIA Nº + DIAS DIAS 1º2º3º ARTESUNATO tab.250 mg. Base tab. 50 mg ORAL3 1 Tab*. 4 mg/kg/día 1 Tab. 4 mg/kg/día 1Tab. 4 mg/kg/día MEFLOQUINA tab.250 mg. Base ORAL2 Si tolera vo iniciar MQ 3 tab 12.5mg/kg/ día 3 Tab. 12.5mg/kg/ día

Tratamiento de malaria grave

Tratamiento de Malaria Grave MedicamentoDías Día 1º2º3º4º5º6º7º Quinina diclorhidrato amp. 600mg/2ml ó Quinina Sulfato tab.300 mg. 7 Grave: Dosis de carga: 20mg/kg luego Dosis de mantenimiento: 10mg/k c/8 h Ejemplo paciente de 60 kilos:  Dextrosa 10% 500 ml pasar en 4h, luego + Quinina 1200 mg  Dextrosa 10% 500ml pasar en 4h cada 8 hrs + Quinina 600 mg  Control de Glicemia ó HGT después de cada dosis de quinina. Pasar a vía oral apenas el paciente tolere, y completar los 7días de tratamiento. No Grave: Quinina 300 mg 2 tab c/8 h vo (10 mg/K c/8h vo)

Tratamiento de Malaria Grave Clindamicina Amp. 600mg cap.300 mg. 5 Clindamicina 600 mg c/12 h EV (10 mg/K c/12h) luego: Clindamicina 300 mg 2 cap c/12h hasta el 5° día

Tratamiento de Malaria Grave

MEDICAMENTOVía Nº D ías DIAS 1º2º3º4º5º6º7º ARTESUNATO Amp. 60 – 80 mg tab. 50 – 250 mg EV/vo7 EV: 2.4 mg/k/dosis c/12h ev (3 dosis) luego c/24h – VO: 4 mg/k/día Ejemplo paciente 60kg: Artesunato 144 mg ev c/12h (3 dosis) luego c/24h Clindamicina Amp 600 mg ó cap 300mg EV/vo5 600mg c/12h ev (10 mg/k/dosis c/12h)

Complicaciones  Coma (complicación mas grave).  Paludismo cerebral: encefalopatía simétrica y difusa, no signos de irritación meníngea, tono muscular aumentado e hiperreflexia.  Hipoglicemia.  Acidosis láctica.  Edema pulmonar (no cardiogènico) en P.falciparum

Complicaciones Insuficiencia Renal: frecuente en adulto con P. falciparum, raro en niños. Esplenomegalia palúdica en áreas endémicas, en algunos casos se desarrolla una linfoproliferacion clonal con un trastorno linfoproliferativo maligno.

Complicaciones Anemia severa: por destrucción de eritrocitos por el bazo y supresión de la medula ósea. Mas frecuente en niños. En el P. falciparum pueden verse trastornos de la coagulación y CID.

MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS: Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control biológico. Educar a la población sobre la enfermedad. Aplicar insecticidas de acción residual según las características de cada zona.

MEDIDAS PREVENTIVAS  Instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros y repelentes.  Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la tarde y la noche.  Vigilar las donaciones de sangre.  Instruir a las personas que viajen a países endémicos

MEDIDAS PREVENTIVAS Indicar gota gruesa a: Todos los pacientes febriles actuales (1mes) que hayan viajado a las áreas de riesgo, así como a viajeros que hayan permanecido en países donde existe la transmisión de paludismo. Pacientes sospechosos de paludismo por síntomas clínicos y antecedentes epidemiológicos.

MEDIDAS PREVENTIVAS A todos los febriles adultos y niños que no se haya precisado diagnostico.

PREVENCION Quimioprofilaxis: En areas de paludismo falciparum resistente a la cloroquina, la mefloquina es el medicamento de elección: una vez por semana y se comenzara una semana antes de la exposición y durante 4 semanas después de salir de la zona palúdica. Un esquema alternativo: doxiclicina: 100 mg/d y comenzar 1 o 2 días antes de la exposición y 4 semanas después de abandonar la zona palúdica.

PREVENCION Las personas que permanecen por largo tiempo deben tomar fansidar, al igual que en el caso de presentarse un síndrome febril, fansidar dosis única:  Adultos: 3 tabletas  Niños de 6 a 11 meses:1/4 de tab.  Niños de 1 a 3 años:1/2 tableta.  Niños de 4 a 8 años: 1 tableta.  Niños de 9 a 14 años: 2 tabletas.

PREVENCION En áreas sensibles a la cloroquina : cloroquina 300 mg/sem por 4 a 6 sem después de salir a la zona endémica.

Esporozoito Estadios hepáticos Estadios asexuados Estadios sexuados mosquito Hombre VACUNAS

PREVENCION falciparum : el peor La única vacuna que, por ahora, ha llegado a ensayos clínicos de fase 3 es la desarrollada por GlaxoSmithKline que se denomina RTS,S. Esta vacuna se compone de una proteína de superficie del esporozoito de Plasmodium falciparum (fase de invasión hepática) e incluye también un antígeno de superficie del virus de la hepatitis B asociado a un sistema adyuvante inmunoestimulante novedoso