Dolor torácico de origen respiratorio

Pleura: pleuritis Proceso inflamatorio de la hoja visceral y Parietal de la serosa pleural. La inflamación de la serosa pleural que está inervada por los nervios intercostales es la que da lugar al dolor.

Pleuresia: etiología Enfermedades pulmonares: neumonía, infarto, tuberculosis Padecimiento de estructuras vecinas: perforación esofágica, absceso hepático amebiano, pericarditis Metástasis infecciosas o neoplásicas Traumatismos Asbestosis

Pleuresia intensidad moderado Solo se intensifica con las respiraciones profundas “Dolor de puñalada” Intenso Exacerbado con la respiración y la tos

Vecindad del proceso inflamatorio Pleuritis Localización Vecindad del proceso inflamatorio Referido Posterior y periférica de la pleura diafragmática Parte inferior de la pared torácica y cuadrante superior derecho del abdomen Central pleura diafragmática Hombro y cuello

Pleuritis examen físico Expresión de dolor en el paciente Respiración rápida y superficial Limitación de los movimientos del tórax Frote pleural: ruido semejante al cuero viejo Exudado pleural: matidez, desaparición de vibraciones vocales, de ruidos respiratorios , egofonía

Tipos de pleuresías Exudativas o con derrame secas (fibrinosas) Agudas o crónicas  intensa punzada hemitorácica y la tos seca, irritativa, que exacerba el dolor, secundari a TBC, neumonía, infarto pulmonar o metástasis Comienza como una pleuritis seca y el derrame consecutivo, a los dos o tres días, suprime el dolor. En ese trance pueden aparecer fiebre y disnea si la colección líquida es muy abundante. abovedamiento torácico, espacios intercostales menos marcados ausencia de vibraciones vocales matidez ruidos torácicos auscultatorios alejados signo del cordel de Pitres o de la plomada. PLEURESIAS AGUDAS Y CRONICAS La pleura es una serosa constituida por dos hojas: una parietal que recubre la pared torácica, y la otra visceral que recubre al pulmón introduciéndose, y entre los lóbulos pulmonares delimitándolos en relación con el pericardio y el peritoneo. En la ilustración siguiente se muestran las dobles membranas del saco pleural apoyándose en la cúpula muscular del diafragma y pleuresía del pulmón derecho. Las pleuresías son inflamaciones de las hojas pleurales que pueden ser secas (fibrinosas) o exudativas (serosas o serofibrinosas, purulentas, quilosas o hemorrágicas). Se las puede considerar agudas cuando evolucionan en menos de seis meses o crónicas cuando transcurre más tiempo. La primera de ellas, la pleuritis seca, se caracteriza por la intensa punzada hemitorácica y la tos seca, irritativa, que exacerba el dolor. Es frecuente que el enfermo adopte una posición antiálgida: descansa sobre el lado del tórax afectado para lograr su inmovilización. La semiología es clásica: menor excursión respiratoria del lado afectado y frote pleural limitado, muchas veces, a una pequeña área y aún difícil de encontrar. Las causas más frecuentes son las producidas por el Mycoplasma pneumoniae (solamente causa derrame en el 20 % de los casos), la pleuritis epidémica o enfermedad de Bornholm (este término quedaría reservado para aquellas de etiología desconocida), en ciertos casos el infarto de pulmón y, las más de las veces, el período inicial de una pleuritis serofibrinosa. La pleuritis exudativa serofibrinosa era -hasta hace unas décadas- sinónimo de pleuresía tuberculosa. Esta etiología sigue vigente y aumentó su importancia en el último tiempo por los enfermos inmunosuprimidos (sida) y por la aparición de cepas resistentes a la antibioticoterapia. Los denominados derrames pleurales paraneumónicos acompañan hasta en un 40 % a las neumonías bacterianas y en las ocasionadas por los neumococos esta cifra es todavía mayor. Comienza como una pleuritis seca y el derrame consecutivo, a los dos o tres días, suprime el dolor. En ese trance pueden aparecer fiebre y disnea si la colección líquida es muy abundante. Asimismo la semiología se enriquece: abovedamiento torácico, espacios intercostales menos marcados, ausencia de vibraciones vocales, matidez, ruidos torácicos auscultatorios alejados y signo del cordel de Pitres o de la plomada. Los pacientes suelen adoptar el decúbito lateral opuesto al hemitórax comprometido para facilitar la ventilación y disminuir la disnea (trepopnea). En un derrame de tamaño mediano, el límite superior de la matidez describe una curva parabólica (curva de Damoiseau-Ellis). Por encima de esa línea se podrá comprobar hipersonoridad. Muchos otros signos semiológicos caracterizan a la pleuresia con derrame que varían de acuerdo con el volumen del líquido contenido en la cavidad pleural. El diagnóstico de tuberculosis pleural requiere una baciloscopia positiva en el líquido pleural que solamente se consigue en el 5 % de los casos. Ante la negatividad se impone la biopsia pleural que puede evidenciar la presencia de granulomas tuberculosos. Una clasificación importante de los derrames serofibrinosos es la que los divide en trasudados y exudados. Los primeros pueden deberse a afecciones que no correponden exactamente a las serosas pleurales, mientras que los exudados hablan de un directo compromiso de las mismas. Con los criterios de Ligth, será exudado el que cumpla por lo menos con uno de estos criterios: las proteínas del líquido pleural con valores cercanos a la mitad de los de la sangre, la láctico-deshidrogenasa con valores pleurales que superen la mitad de los hemáticos (0,6) y las láctico-deshidrogenasas pleurales mayores a los niveles considerados normales (dos tercios por encima).

Neumotórax Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada por aire. Etiología: traumática, inducida o espontánea.

Neumotórax clasificación Se llaman Nx espontáneos secundarios, aquellos que se producen en pacientes con alguna enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, infecciones pulmonares, déficit de alfa 1 antitripsina, fibrosis quística, histicitosis X,…). Cuando el Nx se presenta en una mujer y el episodio coincide con el ciclo menstrual, hay que tener en cuenta la posibilidad de que se trate de un Nx catamenial. El neumotórax espontáneo secundario, se origina por una patología pulmonar subyacente que provoca una erosión en la pleura visceral. Hemos separado el Nx catamenial ya que tiene características específicas. Su mecanismo etiológico permanece aún confuso. Se ha sugerido que en el 38 % de los casos hay una lesión diafragmática que permitiría el paso de aire intraabdominal acumulado durante la menstruación13. El Nx traumático se ocasiona por una lesión pulmonar por impacto, que provoca la entrada de aire en el espacio pleural. La etiología más frecuente es la fractura costal que perfora el parénquima pulmonar. La herida torácica penetrante y las lesiones traumáticas del árbol traqueobronquial se ven menos frecuentemente. En el medio hospitalario, son habituales las técnicas diagnósticas y terapéuticas con riesgo de producir un Nx iatrogénico: PAAF, cateterización venosa central… El Nx por barotrauma, se produce por un aumento excesivo de la presión dentro del sistema respiratorio. Provoca una ruptura de alvéolos, lo que puede dar lugar a un enfisema subcutáneo, un neumomediastino, neumotórax o incluso, embolización arterial gaseosa. ocurren predominantemente en sujetos jóvenes, varones, longilíneos y delgados con buen estado de salud. Los neumotórax secundarios se presentan generalmente en pacientes de mayor edad con patología pulmonar conocida. Habitualmente, la sintomatología depende de la magnitud del Nx y de la reserva funcional respiratoria del sujeto

Neumotórax: examen físico En el examen físico podemos encontrar a menudo la tríada clásica descrita por Gailliard: 1) Disminución o ausencia de vibraciones vocales 2) Hipersonoridad o timpanismo 3) Disminución o ausencia de murmullo vesicular Cianosis en casos severos Los NEI ocurren predominantemente en sujetos jóvenes, varones, longilíneos y delgados con buen estado de salud. Los neumotórax secundarios se presentan generalmente en pacientes de mayor edad con patología pulmonar conocida. Habitualmente, la sintomatología depende de la magnitud del Nx y de la reserva funcional respiratoria del sujeto Ante la sospecha clínica de Nx, se debe realizar una radiografía de tórax (RxT) posteroanterior y lateral en inspiración para confirmar el diagnóstico. En los casos dudosos, se puede hacer una radiografía en inspiración-espiración, o una TAC torácica. El diagnóstico definitivo se establece visualizando la línea de la pleura visceral en la RxT, además se puede apreciar hiperclaridad y ausencia de la trama vascular. La comparación entre ambos hemitórax es lo más importante. Un paciente con enfisema pulmonar puede tener estos tres signos en los dos lados, sin tener neumotórax. La radiología es indispensable para confirmar el diagnóstico

síntomas Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo que se acentúa con los movimientos respiratorios. A veces se irradia hacia el cuello o hacia el abdomen. El dolor puede ser leve o severo al comienzo y continuar como dolor sordo. Taquipnea y disnea, más intensas en enfermos con enfermedad pulmonar previa. tos seca, o más esporádicamente, expectoración hemoptoica, síncope. Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo; hipoxemia, hipercapnia15; alcalosis respiratoria. a): • Abstención terapéutica, la proponemos en los casos con Nx pequeño y escasa repercusión clínica. La expansión pulmonar se consigue lentamente por reabsorción del aire intrapleural. La filtración del aire se puede acelerar con la administración de oxígeno26. No hay evidencia de que el reposo absoluto sea beneficioso. • Evacuación del aire con punción-aspiración o drenaje pleural27, tiene como objetivo la expansión pulmonar rápida. En nuestra serie de los últimos 10 años, 121 pacientes de los 182 con NEI se trataron con éxito con punción aspiración (66%). No hay evidencia de que mantener una succión permanente aporte beneficio una vez extraído el aire pleural, aunque su uso es frecuente de forma empírica en ciertos casos de fuga aérea mantenida o falta de reexpansión pulmonar completa. El índice de recurrencia tras el tratamiento con aspiración o drenaje pleural se cifra en alrededor del 30% tras un primer episodio de neumotórax espontáneo1. • Pleurodesis a través del drenaje torácico, se hace instilando alguna sustancia irritante como la doxiclina (pH ácido) o el talco (irritación mecánica) en la cavidad pleural. El objetivo es provocar un proceso inflamatorio en ambas serosas pleurales para que se creen adherencias y evitar las recidivas (sólo aconsejable en ciertos casos de Nx espontáneos secundarios). • Tratamiento quirúrgico tiene sus indicaciones específicas como son las recidivas de los NEI y en caso de complicaciones en un primer episodio de Nx. Puede hacerse por VATS o por toracotomía.

tumores Tumores de la pleura Primarios Mesotelioma maligno Mestastásicos Mamarios, pulmonares o linfomatosos Principio insidioso con dolor localizado de tipo pleural, disnea, tos seca, derrame pleural, disfagia, paralisis del laríngeo recurrente y compresión de la vena cava. Olor sordo, disnea debido a derrame pleural

cáncer de pulmón Tos Hemoptisis Disnea Dependen de la localización, cuando es periférica suele haber derrame pleural y dolor sordo, intermitente sin relación con la tos y los movimientos

Pleurodinia epidémica Infección aguda: coxsackie grupo B Aparición súbita Dolor intenso en porciones inferiores del tórax o epigástrio, de caractere pleurítico, intermitente, asociado a fiebre, cefalea, dolor laríngeo, malestar general, hiperestesia y dolor en la zona afectada. Duración 2- 4 días

Embolia e infarto Obstrucción de la arteria pulmonar o alguna de sus ramas como consecuencia con la emigración de un trombo del sistema venoso. Si uno o varios émbolos se implantan en la arteria pulmonar y ocluyen se presenta un tromboembolismo masivo Si se ocluye una pequeña rama de la arteria, sólo una parte pequeña del pulmón se queda sin riego sanguíneo constituyéndose un infarto pulmonar

Síntomas y signos síntomas y signos más frecuentemente encontrados son disnea, dolor pleurítico, taquipnea y crepitaciones. La presencia de un cuarto ruido o un reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido son, en cambio, infrecuentes Altamente probable frente a los siguientes síndromes clínicos Dolor pleurítico o hemoptisis Disnea inexplicada Shock o compromiso de concienci Disnea aguda de causa desconocida. Estos pacientes presentan un cuadro de disnea súbita, taquipnea y taquicardia. El electrocardiograma y la radiografía de tórax son frecuentemente normales. Frente a esta situación debe plantearse una embolia de magnitud submasiva o masiva, especialmente si se acompaña además de hipoxemia, o debe sospecharse la presencia de una enfermedad cardiopulmonar de base. Hemoptisis y/o dolor pleurítico. Esta presentación se asocia a embolias submasivas y existen al menos tres de las cuatro manifestaciones siguientes: dolor pleurítico, disnea, hemoptisis y un infiltrado radiográfico. Puede haber también fiebre, frotes pleurales y leucocitosis, obligando al diagnóstico diferencial con neumonía. Shock cardiogénico. Es la manifestación característica de la embolia masiva. Los pacientes presentan generalmente algún grado de compromiso de conciencia, angustia, disnea marcada, dolor torácico opresivo que hace sospechar un infarto del miocardio, acentuación del segundo ruido cardíaco y signos de shock.

Síntomas y signos Disnea aguda de causa desconocida Hemoptisis y/o dolor pleurítico. Shock cardiogénico.  Es la manifestación característica de la embolia masiva. compromiso de conciencia angustia disnea marcada dolor torácico opresivo acentuación del segundo ruido cardíaco signos de shock. disnea súbita taquipnea taquicardia Hipoxemia dolor pleurítico disnea hemoptisis infiltrado radiográfico fiebre frotes pleurales leucocitosis Radiografía de tórax.  La embolia suele no producir imágenes radiográficas y, cuando las produce, éstas son inespecíficas. Gases arteriales. Electrocardiograma. Es frecuentemente normal. Ocasionalmente puede mostrar signos de sobrecarga ventricular derecha o de isquemia miocárdica, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria. embolia submasiva o masiva Embolias submasivas

Tromboembolismo masivo Ocasiona dolor opresivo retroesternal indiferenciable del dplor de infarto de miocardio. Sospechar de tromboembolismo masivo si se presenta cianosis y disnea. Se acompaña de una brusca caída del gasto cardíaco que puede conducir a shock y a la muerte. Al examen físico se puede encontrar un R2 reforzado con un foco pulmonar, un galope derecho y signos de falla cardíaca (cor pulmonare agudo)

Infarto pulmonar Si la embolia es seguida de infarto pulmonar los síntomas son: Dolor torácico Tos Hemoptisis Disnea con taquipnea Palpitaciones Ansiedad Cianosis Dolor pleurítico de costado y es variable con los movimientos respiratorios “estrujante” Al examen físico: Áreas de estertores alveolares y/o síndrome de condensación pulmonar, frote pleural