D ESPRENDIMIENTO P REMATURO D E P LACENTA Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia

Desprendimiento Prematuro de Placenta Es la separación de la placenta normalmente insertada, de manera total o parcial, después de la semana 20 de gestación y antes del tercer periodo del parto. Incidencia Se presenta en 1 de cada 120 – 150 nacimientos Coágulos adheridos a la cara interna de la placenta 1% aproximadamente Mayor Frecuencia en multíparas Mas frecuente en pacientes con DPP anterior Mortalidad Perinatal entre 15 – 35%

EtiologíaEtiología Su causa es Desconocida Edad materna ≥ 35 años Antecedentes de DPP Multiparidad Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo RCIU RPM ≥ 24 horas Descompresión aguda del Polihidramnios y gestación múltiple. Traumatismos externos Cordón umbilical corto Deficiencias alimentarias (especialmente folatos)

FisiopatologíaFisiopatología Injuria vascular Disrupción de los vasos sanguíneos Arteriolitis vasos sanguíneos colapsan Hematoma Retroplacentario ↑ del Tono y Presión Miometrial Colapso de los vasos sanguíneos Sangre que llega al útero tiene dificultad para ser evacuada ↑ Presión sanguínea dentro de los espacios intervellosos Desprendimiento Se rompen los vasos

ClasificaciónClasificación De Page Grado 0: el diagnóstico de DPP se hace en forma re-trospectiva. Grado 1: incluye sólo a las pacientes con hemorragia genital. Grado 2: pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y sufrimiento fetal. Grado 3: pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina, muerte fetal y algunas veces coagulopatía. De Sher Grado I (leve): corresponde a los casos donde el diagnóstico se realiza de manera retrospectiva. Presentan hematomas retroplacentarios de aproximadamente 150 ml. Este no supone riesgo alguno para el feto. Grado II (moderado): la hemorragia anteparto va acompañada de los clásicos signos de DPP y el feto esta vivo. El volumen de hematoma oscila entre ml. Presencia de alteraciones en FCF y la mortalidad perinatal es elevada Grado III (severo): se presentan las mismas circunstancias del grado II, pero, además, se confirma muerte fetal. Puede subdividirse en 2 categorías, dependiendo de la presencia o ausencia de coagulopatía.

Cuadro Clínico Los síntomas varían de acuerdo con la localización del proceso y su extensión: Si el desprendimiento es central, la sangre puede no salir al exterior y se desliza por debajo de las membranas. Si es lateral, sale con más facilidad al exterior.

Cuadro Clínico La paciente puede cursar con: Hemorragia genital Hipertonía uterina Dolor abdominal

Cuadro Clínico Se puede presentar de 3 formas: CaracterísticasLeveModeradaGrave Sangramiento Puede estar o no presente Discreto o Ausente Visible Dolor Abdominal EscasoModeradoIntenso Tono uterino Normal o Hipertónico Hipertónico Condiciones fetales FCF normalCambios en la FCF Puede estar muerto

Evolución y Pronóstico  Dependerá de la forma, si es leve o grave.  Si se inicia el trabajo de parto con rapidez, la evolución puede ser favorable y muchas veces el parto es rápido.  En las formas graves generalmente el feto muere antes de una posible conducta obstétrica.  En las formas leves hay supervivencia fetal solamente si la atención es rápida, casi siempre por cesárea.

ComplicacionesComplicaciones Casi todas las complicaciones maternas del DPP se producen como consecuencia de la hipovolemia: -Insuficiencia renal -Útero de Couvelaire

ComplicacionesComplicaciones Casi todas las complicaciones maternas del DPP se producen como consecuencia de la hipovolemia: -CID -Embolia del liquido amniótico

S ecog DiagnosticoDiagnostico Se basa en el cuadro clínico. Ultrasonido: Ultrasonido: Los hallazgos ecográficos dependen del DPP de la localización, el tamaño del hematoma y del intervalo desde la hemorragia aguda.

Laboratorio: Laboratorio: Hemoglobina Hematocrito TP – TPT Fibrinógeno Dimero - D Recuento de plaquetas Urea, creatinina DiagnosticoDiagnostico

Diagnostico Diferencial Síntomas y SignosPlacenta PreviaDPPNIRotura Uterina AntecedentesPresentación viciosa frecuente o alta Hipertensión Trauma Cicatriz uterina Etapa del embarazoEmbarazo Trabajo de parto ComienzoSilenteBruscoPrecedido de contracciones DolorAusentePermanenteIntenso ÚteroNormalHipertónico FCFNormalVariableDisminuido Dinámica uterinaSin actividadContraccionesCesan las contracciones PresentaciónPuede tocarse la placenta No se toca la placenta No se toca la presentación

Medidas Generales 1. Hospitalizar. 2. Mantener dos vías venosas permeables. 3. Monitorizar PVC. 4. Valorar y estabilizar estado hemodinámico materno.

Medidas Generales 5. Administración de hemoderivados: - Concentrado globular. - Solución salina isotónica o ringer lactato. - PFC y cristaloides. - Fibrinógeno crio precipitados.

Medidas Generales 6. Laboratorio. 7. Exploración cuidadosa del útero. 8. Control de diuresis. 9. Monitorización materna. 10.Valoración ecográfica.

Conducta Obstétrica Tratamiento conservador DPP leve con feto pre termino y ausencia de compromiso materno-fetal. ’Ante empeoramiento materno-fetal se procederá a tratamiento activo inmediato’’ ‘ ’Ante empeoramiento materno-fetal se procederá a tratamiento activo inmediato’’

Conducta Obstétrica Tratamiento activo: DPP moderado o severo, gestación a termino o compromiso materno- fetal. Parto vaginal Cesárea

Valoración hemodinámica Bienestar fetal Valoración hemodinámica Bienestar fetal No afectación Afectación (Cesárea) (Tto conservador) Reposición de perdidas Cesárea Maduración pulmonar(24-34SEM) Tto conservador o Cesárea Fin de gestación Parto vaginal o Cesárea Moderada Grave A TerminoPre-termino

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