Rendimiento de TC multidetector en pacientes cardiológicos siguiendo las indicaciones de las guias ACC/AHA Experiencia inicial Luis Hernandez Luyando, Maria Martin, Rafael Menendez de Llano Ortega, Jose Luis Gomez Martinez, Cesar Moris de la Tassa, Susana Alvarez Gonzalez Hospital Universitario Central de Asturias. OVIEDO

FACTORES que influyen el el estudio El paciente La técnica La Interpretación Condiciones desfavorables: Frecuencia cardiaca >75 lpm Ritmo irregular Objetos metálicos: marcapasos, prótesis Arterias pequeñas Stent coronarios IMC alto Problemas respiratorios Disfunción renal, alergia al contraste yodado From Feyter and Krestin, CT of the coronary arteries.

FACTORES que influyen en el estudio El paciente La técnica La Interpretación Radiación ( 5-13 mSv ) Contraste, cuidado en la Insuficiencia renal Artefactos,de movimiento, respiración Calcificaciones. From Feyter and Krestin, CT of the coronary arteries.

Técnicas de postprocesado FACTORES que influyen en el estudio La Interpretación Técnicas de postprocesado Axial image Multiplanar reconstruction (MPR) Maximum intensity projections (MIP) Shaded surface display (3D) Volume rendering (VR) From Feyter and Krestin, CT of the coronary arteries.

Principios

Principios Un estudio de imagen es apropiado cuando la información aportada, combinada con el juicio clínico, es superior a las consecuencias negativas: Riesgo del procedimiento, falsos negativos, falsos positivos.

OBJETIVO Enero –Junio 2007 Analizar el rendimiento del TC multidetector en pacientes cardiológicos en nuestro centro siguiendo las indicaciones apropiadas de las guías ACC.

Protocolo de trabajo Selección de paciente Procesado Betabloqueantes Apnea 9-15 sgs Adquisición 30 min 45 min

Producto del área de calcificación (mm2) Calcificación coronaria Density Factor 130-190 1 200-299 2 300-399 3 >400 4 ¿Qué es el Score de Calcio? Producto del área de calcificación (mm2) Factor 1-4 determinado por la máxima densidad radiológica de calcio en dicho segmento. Area= 9mm2 , Max CT =488, Score=36

Calcificación coronaria Density Factor 130-190 1 200-299 2 300-399 3 >400 4

Calcificación coronaria Estudios comparativos han mostrado que : “La presencia de calcio es siempre indicativa de ateromatosis coronaria” La presencia de calcio es predictor de eventos. El calcio no se correlaciona con la severidad de la estenosis. La ausencia de calcio no excluye la presencia de placas. No se recomienda el screening en la población general (ACC/AHA).

Calcificación coronaria

Aplicaciones Detección de enfermedad coronaria

Aplicaciones Evaluación del dolor torácico con test de isquemia previo

Aplicaciones Detección de enfermedad coronaria 15 casos de dolor torácico con test de esfuerzo no realizable o no concluyente Probabilidad pre-prueba baja o intermedia 9 mujeres , edad media 55 + 9 años . Estudios concluyentes

Aplicaciones Detección de enfermedad coronaria

Aplicaciones Detección de enfermedad coronaria

Detección de enfermedad coronaria Aplicaciones Detección de enfermedad coronaria Sensibilidad: 83-99% Especificidad: 93-99%

Aplicaciones Detección de enfermedad coronaria Críticas: .- La mayoría de los estudios 50-100 pacientes .- Pacientes seleccionados .- Análisis limitado a segmentos > 1.5mm a 2mm .- Valorar el contexto clínico del paciente y la experiencia del centro Indicación en pacientes con síntomas pero con probabilidad pre test baja o intermedia.

Aplicaciones Dolor torácico con test de isquemia no concluyente Estudio de coronarias normal

Aplicaciones Anomalías coronarias

Aneurisma de la DA

Aplicaciones Detección de estructuras cardiacas Origen anómalo de CD

Detección de estructuras cardiacas Aplicaciones Detección de estructuras cardiacas Conocer el trayecto arterial Diagnóstico: Sospecha de anomalía coronaria Origen anómalo de CD

Aplicaciones Detección de estructuras cardiacas Experiencia 4 casos ( dos con sospecha) Edad media 33 años Concluyente Origen anómalo de CD

Aplicaciones Pacientes revascularizados Indicación incierta ?

Aplicaciones Evaluación de stent coronarios

Aplicaciones Evaluación de by pass Después de 10 años: 59% by pass venosos 17% by pass arteriales Ocluidos Coronaria con by pass y stent

Ventajas: Mayor diámetro Menor movimiento Menor calcificación Aplicaciones Evaluación de by pass Ventajas: Mayor diámetro Menor movimiento Menor calcificación Sin embargo...

Síntomas después de cirugía de by pass: Obstrucción de by pass Aplicaciones Evaluación de by pass Síntomas después de cirugía de by pass: Obstrucción de by pass Progresión de la enfermedad en los vasos nativos: Enfermedad difusa Vasos calcificados Nieman K,Pattynama PMT et al. Radiology 2003;229:749-56

Aplicaciones Evaluación de by pass Experiencia Dos casos de bypass para análisis de su trayecto

Aplicaciones Otras indicaciones...

Aplicaciones Indicaciones apropiadas

Indicaciones apropiadas Aplicaciones Indicaciones apropiadas Experiencia Grosor normal del pericardio 1-2 mm. Pericarditis constrictiva : Engrosamiento del pericardio localizado o difuso, asociado a TBC, tumores o postpericardiotomía. Fallo diastólico. TC : útil en diagnóstico y localización. Engrosamiento pericardico postpericardiotomía

Aplicaciones Indicaciones apropiadas Venas pulmonares previa a ablación ( 4 casos) Mapeo venoso previo a TRC

Valoración de venas pulmonares pre-ablación

Aplicaciones Indicaciones apropiadas

Aplicaciones Indicaciones apropiadas E Estenosis pulmonar infundibular. CIV subaórtica

Aplicaciones Indicaciones apropiadas Trayecto intramiocardico de la DA

Aplicaciones Indicaciones apropiadas

Aneurisma aorta ascendente. Insuficiencia aórtica Aplicaciones Valoración patología aórtica Aneurisma aorta ascendente. Insuficiencia aórtica

Aplicaciones Valoración patología aórtica Aneurisma aórtico. Coronarias normales

Valoración previa a cirugía valvular Aplicaciones Valoración previa a cirugía valvular Pacientes seleccionados Baja probabilidad de enfermedad coronaria Potencial alternativa en la valoración preoperatoria

Valoración previa a cirugía valvular Aplicaciones Valoración previa a cirugía valvular 17 casos con Eao severa y baja-intermedia probabilidad de enfermedad coronaria 13 casos definitivos 4 casos remitidos a coronariografía

Aplicaciones Valoración previa a cirugía valvular ¿Cuál sería el papel del TC en el preoperatorio? Pacientes seleccionados. Score calcio siempre pero, punto de corte no definido. En caso de dudas y en presencia de estenosis signi-ficativa Coronariografía

TC multidetector en pacientes cardiológicos Conclusiones TC multidetector en pacientes cardiológicos Prueba de imagen no invasiva. Herramienta diagnóstica más. Pacientes seleccionados. Indicaciones adecuadas.

Conclusiones Experiencia y Aplicaciones El rendimiento diagnóstico del TC multidetector en cardiología es alto si se siguen las indicaciones apropiadas En la coronariografía el VPN es alto, beneficiándose los pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria y pruebas de isquemia no realizables o no concluyentes Creemos que para poder aplicar estas indicaciones apropiadas, es imprescindible, la colaboración entre las dos especialidades con equipos de trabajo multidisciplinares

Bibliografía