Prevalencia y perfil de la fibrilación auricular no tratada con anticoagulantes orales. Estudio AFABE Clua-Espuny JL, Lechuga-Duran I, Roso-Llorach A, Bosch-Princep R, Panisello- Tafalla A, Lucas-Noll J, Giménez-Garcia E, González-Rojas N, López-Pablo C, Gallofré López M. Realizado por la Unitat del Coneixement. Institut Catala de la Salut. Terres de l’Ebre. España Financiado por Economía de la Salud. Boehringer-Ingelheim España. Sant Cugat del Valles Promovido por Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral. Departament Salut. Generalitat de Catalunya

Introducción 1.La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la práctica clínica. Debido al progresivo envejecimiento de la población y al incremento de la prevalencia de los factores de riesgo relacionados con la FA, se espera que el número de pacientes con FA se triplique en las próximas cuatro décadas así como sus complicaciones. 2.Los pacientes con FA tienen un riesgo cinco veces superior de padecer ictus que la población general. Este riesgo puede ser reducido hasta en un 60% con terapia anticoagulante oral particularmente en aquellos mayores de 75 años, habiéndose identificado, además un beneficio en los efectos de severidad (OR 4 vs 2,7), discapacidad (OR 4,1 vs 1,5) y mortalidad (OR 2,4 vs 1,9) al año en relación a la terapia no trombótica y especialmente en situaciones de prevención secundaria en que la reducción del riesgo relativo seria 64%. Por ello el manejo de los pacientes con FA debe incluir un tratamiento apropiado para la prevención del ictus y otros eventos cardiovasculares 3.Todo ello tiene series implicaciones en la planificación de los servicios sanitarios y sociosanitarios ya que en los 20 años anteriores el grupo poblacional >80 años creció un 66% y entre ellos ocurren más del 75% de las FA y el 30% de los ictus. 4.A pesar de ello la evidencia conocida sugiere la infrautilización del TAO en los pacientes de alto riesgo, alrededor del 40-50%.

Objetivos principales: Objetivo principal: estimar el porcentaje de pacientes mayores de 60 años diagnosticados con FA no tratados con anticoagulación Objetivos secundarios: 1.conocer los motivos por los que no se administran anticoagulantes orales 2.conocer la relación entre las características de los pacientes con FA y la condición de paciente que recibe o no tratamiento anticoagulante

Material y metodología Tipo de estudio: Estudio observacional transversal y retrospectivo, de base poblacional multicéntrico y de ámbito comarcal para estudiar el porcentaje de pacientes de más de 60 años con FA no tratados con anticoagulación. Para cubrir el objetivo se extrajo información de una muestra aleatoria de historias clínicas de pacientes diagnosticados con FA proporcional a los pacientes mayores de 60 años registrados para cada CAP. Ámbito geográfico: multicéntrico con participación de los 22 centros de atención primaria de la comarca del Baix Ebre, el servicio de Servicio de Urgencias del Hospital comarcal referente de Tortosa Verge de la Cinta y el Servicio referente de Cardiología del Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Se definió como ámbito rural los pueblos con Población diana: la muestra, representativa de la población mayor de 60 años residente en la comarca del Baix Ebre con FA diagnosticada y registrada en historias clínicas, estuvo formada por 271 personas. Se realizó un análisis descriptivo de las variables y un análisis de regresión logística para analizar para analizar posibles factores que caractericen la población que está diagnosticada pero no recibe anticoagulación oral. El proyecto fue evaluado y aprobado por el CEIC del Instituto de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol i Gorina

Material y metodología Variables: 1.La recogida de las variables del estudio se realizó electrónicamente en un formulario en MSAccess, específicamente diseñado para el estudio. 2.Mediante la revisión de la historia clínica informatizada de los pacientes incluidos, se obtuvieron datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular, la presencia de antecedentes de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad isquémica periférica); variables adicionales recogidas en relación al indicador HAS-BLED; la distribución de los casos según la escala CHA2DS2-VASc; los tratamientos farmacológicos activos para la FA diferenciados por: fármacos de control de la frecuencia cardiaca; fármacos de control del ritmo cardíaco; tratamiento anticoagulante; y tratamiento antiagregante; y los valores de INR tomados en los últimos 3 meses. 3. Motivo por el que no se recibe tratamiento anticoagulante oral clasificado por: imposibilidad de realizar controles periódicos, riesgo de ictus, riesgo de hemorragia, rechazo del enfermo/preferencia del paciente, deterioro cognitivo, caídas frecuentes, hipertensión mal controlada, polimedicación, no corresponde por CHADS, no está indicada y otros.

Resultados. Características de la muestra 1.La media de edad de la población de estudio fue de 78,90 años (DE:7,34) y la media de edad en el momento del diagnóstico de FA fue de 73,65 (DE:8,00). 2.El tiempo medio desde el diagnóstico FA 5,24 años. 3.La proporción de hipertensos y diabéticos en la población de estudio fue del 70,8% y del 26,6% respectivamente. Un 14,8% tenía registrada la presencia de enfermedades cardiovasculares: infarto previo (89,1%); insuficiencia cardiaca (22,9%), ictus previo (14.4%), AIT previo (3,0%) y Tromboembolismo (2,2%). 4.El tiempo medio del diagnóstico de enfermedad vascular fue 8,5 años. 5.Un total de 205 (75,6%) sujetos estaban tratados con TAO. El número medio de INR por sujeto fue 4,40 (1,46 por mes). En un 4,1% no constaba tratamiento antiagregante o TAO.

Resultados. Características de la muestra 1.La media de edad de la población de estudio fue de 78,90 años (DE:7,34) y la media de edad en el momento del diagnóstico de FA fue de 73,65 (DE:8,00). 2.El tiempo medio desde el diagnóstico FA 5,24 años. 3.La proporción de hipertensos y diabéticos en la población de estudio fue del 70,8% y del 26,6% respectivamente. Un 14,8% tenía registrada la presencia de enfermedades cardiovasculares: infarto previo (89,1%); insuficiencia cardiaca (22,9%), ictus previo (14.4%), AIT previo (3,0%) y Tromboembolismo (2,2%). 4.El tiempo medio del diagnóstico de enfermedad vascular fue 8,5 años. 5.Un total de 205 (75,6%) sujetos estaban tratados con TAO. El número medio de INR por sujeto fue 4,40 (1,46 por mes). En un 4,1% no constaba tratamiento antiagregante o TAO.

Resultados. Tratamiento de FA Sin FA en ECG en la actualidad N = 956 (91,7%) Con FA en ECG en la actualidad N = 87 (8,3%) Sin antecedentes en HC de FA N = 929 (89,1%) Con antecedentes en HC de FA N = 27 (2,6%) Sin antecedentes en HC de FA N = 23 (2,2%) Con antecedentes en HC de FA N = 64 (6,1%) Pacientes > 60 a. estudiados con ECG N = 1043 FA potencialmente tratable N = 114 (10,9%)

Análisis descriptivo de las variables recogidas en relación al CHA 2 DS 2 VAS C Esta escala considera los siguientes parámetros: C: antecedente de insuficiencia Cardiaca – 1 punto H: antecedentes de Hipertensión – 1 punto A2: edad ≥ 75 años (del ingles Age) – 2 puntos D: Diabetes mellitus – 1 punto S2: antecedente de AVC embólico, AIT (accidente isquémico transitorio) o tromboembolia – 2 puntos V: antecedentes de enfermedad vascular (infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica o placa aórtica previa) – 1 punto A: edad entre 65 y 74 años – 2 puntos Sc: sexo femenino (del inglés Sex categoria) – 1 punto Este puntaje estima que las tasas de AVC embólico anual en pacientes con FA se reducen en 60% con warfarina y 20% con aspirina. 0, hay bajo riesgo y no hay necesidad de anticoagulación. 1, hay riesgo bajo a moderado y se debe considerar anticoagulación o antiagregación (ASA, clopidrogrel o ticlopidina). ≥ 2, el riesgo es moderado a elevado y se debe indicar anticoagulación. El siguiente enlace es una tabla automática que da el resultado y el riesgo de eventos embólicos:

Análisis descriptivo de las variables recogidas en relación al CHA 2 DS 2 VAS C (0.0) 3 (3.3) 9 (9.9) 24 (26.4) 27 (29.7) 19 (20.9) 5 (5.5) 3 (3.3) 1 (1.1)

Análisis descriptivo de las variables recogidas en relación al CHA2DS2VASC Global RuralNo Rural Variables Nº de casos (%) N º de casos (%) Nº de casos (%) P-valor Género Hombre Mujer 491 (47.1) 552 (52.9) 80 (46.8) 91 (53.2) 411 (47.1) 461 (52.9) 0.93 Edad <75 ≥ (56.7) 452 (43.3) 90 (52.6) 81 (47.4) 501 (57.5) 371 (42.5) 0.25 Diagnóstico de hipertensión No Sí 355 (34.0) 688 (66.0) 59 (34.5) 112 (65.5) 296 (33.9) 576 (66.1) 0.89 Diagn ó stico de Diabetes Mellitus No Sí 761 (73.0) 282 (27.0) 120 (70.2) 51 (29.8) 641 (73.5) 231 (26.5) 0.37 Historia cl í nica de Insuficiencia cardiaca No Sí 999 (95.8) 44 (4.2) 165 (96.5) 6 (3.5) 834 (95.6) 38 (4.4) 0.61 Ictus previo No Sí 1005 (96.4) 38 (3.6) 164 (95.9) 7 (4.1) 841 (96.4) 31 (3.6) 0.73 AIT previo No Sí 1021 (97.9) 22 (2.1) 166 (97.9) 5 (2.9) 855 (98.1) 17 (1.9) 0.39 Tromboembolismo previo No Sí 1035 (99.2) 8 (0.8) 169 (98.8) 2 (1.2) 866 (99.3) 6 (0.7) 0.62 Historia de enfermedad vascular No Sí 931 (89.3) 111 (10.7) 160 (93.6) 11 (6.4) 771 (88.5) 100 (11.5) 0.05

Resultados. No tratamiento TAO El porcentaje total de pacientes >60 años diagnosticados con FA no tratados con TAO fue del 24,3% (IC95% 19,7-28,9). El porcentaje de no tratamiento en los casos que sí estaba indicado por CHA 2 DS 2 VAS C (≥2) fue del 23,5 % (IC95% 18,7-29,1) El porcentaje de tratamiento fue del 37,5% (IC95% 18,4-61,3) en los casos no indicados por CHA2DS2VASC (<2).

Resultados. Causas de no-TAO En un 30,3% de casos de los que no se pudo obtener información. Los principales motivos de no recibir TAO fueron: Caídas frecuentes Deterioro cognitivo Hipertensión mal controlada No corresponde por CHADS No está indicada Otros Polimedicación Rechazo del enfermo Riesgo de hemorragia Sin información 5 (7.6) 10 (15.2) 1 (1.5) 14 (21.2) 1 (1.5) 2 (3.0) 3 (4.5) 8 (12.1) 20 (30.3)

Resultados. Distribución del valor medio de INR 1. La media de los INR (n= 895) fue 2,60 ± DE 0, Un 17,9% de los casos tuvo un valor medio fuera del rango terapéutico [2-3]. 3. Un 38,0% de los INR estuvieron fuera de rango terapéutico [2-3]. 4. El porcentaje medio del tiempo en rango terapéutico en los últimos 3 meses fue 69,1% ± DE 27,9, de modo que un 32,3% de los casos tuvieron INRs en rango terapéutico en menos del 60% tiempo

Escala HAS_BLED FeatureScore if present Hypertension (Systolic ≥ 160mmHg)1 Abnormal renal function1 Abnormal liver function1 Age ≥ 65 years1 Stroke in past1 Bleeding1 Labile INRs1 Taking other drugs as well1 Alcohol intake at same time1 A score of 3 or more indicates increased one year bleed risk on anticoagulation sufficient to justify caution or more regular review. The risk is for intracranial bleed, bleed requiring hospitalization or a haemoglobin drop > 2g/L or that needs transfusion.

Resultados. Escala HAS_BLED Tabla 15. Análisis descriptivo de las variables adicionales recogidas en relación al indicador HAS-BLED en pacientes diagnosticados con FA VariablesNº de casos (%) Función renal anormal No Sí 232 (85.6) 39 (14.4) Función hepática anormal No Sí 230 (84.9) 41 (15.1) Historia o predisposición a sangrado No Sí 265 (97.8) 6 (2.2) Uso crónico concomitante de fármacos actual (Antiagregantes y/o AINES) No Sí 257 (94.8) 14 (5.2) Un 47,9% de los pacientes con TAO, tenía un valor de HAS-BLED ≥3,

Tabla 23. Análisis de regresión logística con factores que caractericen la población no tratada entre pacientes diagnosticados con FA y CHA 2 DS 2 VAS C (≥2). Variables significativas modelo multivariado. Variables independientesOR (IC 95%)P-valor Género Hombre1 Mujer2.049 ( )0.021 CHA 2 DS 2 VAS C <2 No1 Sí8.613 ( )<0.001 Edad diagnóstico de FA ( )<0.001 Abreviaciones: OR, odds ratio; IC 95%, Intervalo de confianza del 95%

Resultados. Perfil FA no-tratada 1.El no recibir TAO se asoció al género, a la edad de diagnóstico de la FA y al hecho de tener un valor en la escala CHA2DS2VASC < 2. 2.El riesgo de no recibir TAO disminuye según se incremente el nivel de CHA2DS2VASC y aumenta en la mujer y con la edad de diagnóstico de FA.

Conclusiones 1.El porcentaje total de pacientes >60 años diagnosticados con FA no tratados con TAO fue del 24,35% (IC95% 19,7-28,9). 2.Siendo la causa más frecuente “no corresponde por CHADS2” (21,2%). 3.Un 32,3% de los casos tuvieron INRs en rango terapéutico en menos del 60% tiempo. 4.El riesgo de no recibir TAO disminuye según se incremente el nivel de CHA2DS2VASC y aumenta según se incrementa la edad de diagnóstico de FA y en las mujeres