PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIMICROBIANOS DOCUMENTO DE CONSENSO GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH

ÍNDICE Propósito del documento Metodología Objetivos y prioridades de los PROA Actividades realizables desde los PROA Estructura y organización de los PROA en los hospitales españoles Forma de evaluar el impacto.

PROPÓSITO DEL DOCUMENTO Justificar la necesidad de implementar PROA en los hospitales españoles Formular recomendaciones sobre: Objetivos y prioridades de los PROA Actividades realizables por los PROA Estructura y organización Evaluación del impacto de los PROA. Los atb son fármacos distintos del resot Su uso inadecuado en determinadas situaciones c´linicas está relacionado con mayor mortalidad Tiene efectos ecológicos Usados por todas las especialidades Complejidad de las patologias y de las resistencias

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METODOLOGÍA Grupo multidisciplinar designado por las sociedades científicas firmantes. Revisión exhaustiva de la literatura Predominio de estudios con múltiples intervenciones, no aleatorizados, diseño cuasiexperimental. No se han categorizado los estudios en base a la calidad de la evidencia científica

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OBJETIVOS DE LOS PROA 1 Mejorar los resultados clínicos 2 Minimizar los efectos adversos 3 Preservar la ecología hospitalaria 4 Garantizar tratamientos costo-efectivos Equipos destinados no sólo a mejorar la prescripción si no también el manejo de las infecciones, claro impacto sobre la morbi mortalidad. Mejora la satisfacción de los profesionales que se sienten más protegidos Contribuyen a la formación continuada.

Prioriza los aspectos de ASESORAMIENTO sobre los restrictivos. La vocación de un PROA es ser un instrumento de ASISTENCIA al prescriptor en la toma de decisiones. Prioriza los aspectos de ASESORAMIENTO sobre los restrictivos.

ÍNDICE Justificación Objetivos y prioridades de los PROA Estructura y organización de los PROA en los hospitales españoles Actividades realizables desde los PROA Forma de evaluar el impacto.

ASPECTOS ORGANIZATIVOS: ORGANIGRAMA Son programas de mejora de la calidad Deben ser programas institucionales. Los PROA deben ser grupos ejecutores de las líneas definidas por la Comisión de Infección y de Política de Antibióticos. Deben contar con el apoyo de la Comisión de Calidad y de Seguridad del hospital.

ASPECTOS ORGANIZATIVOS: COMPOSICIÓN Multidisciplinar y funcional (número reducido de miembros) Infectólogo o clínico experto en enfermedades infecciosas (coordinador) + Farmacéutico experto en antimicrobianos Microbiólogo experto en resistencias a antimicrobianos Intensivista Preventivistas según la idiosincrasia del centro. Mapa de competencias Acreditación profesinal de los miembros

ASPECTOS ORGANIZATIVOS: FUNCIONES Diseño: Estrategias adecuadas al centro. Recursos humanos y materiales Institucionalización Conocimiento y aprobación por las estructuras de gobierno del Hospital (Dirección Médica y Junta Facultativa) Aprobación y asunción por parte de la Comisión Infecciones. Difusión del programa Conseguir el conocimiento y aceptación de los prescriptores Seguimiento y evaluación Reuniones periódicas, sistemáticas y reportables.

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TIPOS DE INTERVENCIONES Educativas Restrictivas Medidas de ayuda a la prescripción, no impositivas

BÁSICO AVANZADO EXCELENTE Educativas Programa formativo evaluable Estrategias formativas dirigidas Acreditación del programa formativo Inclusión en el programa de formación específica E-learning Restrictivas Guía fármaco-terapéutica normalizada No suspensión automatica No rotación cíclica Evaluación periódica de los F de la guía Evaluación del impacto de las medidas restrictivas Equiipo de ATB 24 al día No impositivas Protocolos de tto locales profilaxis, empirico y dirigido. Revisión periódica Disponibilidad de infectólogos Acceso informático Antibiograma Administración segura UCI Evaluación de la adecuación de las guías externas Auditorías Programa activo de ayuda a procesos concretos (bacteriemias, multiR) Alerta disparidad TTO-antibiograma Evaluación de las guías locales. Auditorías generalizadas a todo el hospital Sistemas expertos de apoyo a la prescripción. Aspectos específicos de UCI

BÁSICO AVANZADO EXCELENTE Educativas Programa formativo evaluable Estrategias formativas dirigidas Acreditación del programa formativo Inclusión en el programa de formación específica E-learning

BÁSICO AVANZADO EXCELENTE RESTRICTIVAS Guía fármaco-terapéutica normalizada No suspensión automática No rotación cíclica Evaluación periódica de los F de la guía Evaluación del impacto de las medidas restrictivas Equipo de ATB 24 al día

BÁSICO AVANZADO EXCELENTE NO IMPOSITIVAS Protocolos de tto locales profilaxis, empírico y dirigido. Revisión periódica Disponibilidad de infectólogos Acceso informático Antibiograma Administración segura UCI Evaluación de la adecuación de las guías externas Auditorías Programa activo de ayuda a procesos concretos (bacteriemias, multiR) Alerta disparidad TTO-antibiograma Evaluación de las guías locales. generalizadas a todo el hospital Sistemas expertos de apoyo a la prescripción.

BÁSICO AVANZADO EXCELENTE NO IMPOSITIVAS Protocolos de tto locales profilaxis, empírico y dirigido. Revisión periódica Disponibilidad de infectólogos Acceso informático Antibiograma Administración segura UCI Evaluación de la adecuación de las guías externas Auditorías Programa activo de ayuda a procesos concretos (bacteriemias, multiR) Alerta disparidad TTO-antibiograma Evaluación de las guías locales. generalizadas a todo el hospital Sistemas expertos de apoyo a la prescripción.

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EVALUACIÓN INDICADORES SMART eSpecificos Medibles reAlizables Relevantes Precisos en el Tiempo

EVALUACIÓN INDICADORES Selección de estándares externos comparativos para: Calidad de prescripción Resistencias Consumo Indicadores es el aspecto donde más se debe avanzar Elegir y definir indicadores clínicos en coherencia con los objetivos

EVALUACIÓN INDICADORES Periodicidad de recogida Reportar a la Dirección del Centro y a las Comisiones Monitorización del consumo (DDD) Monitorización de las resistencias Monitorización de la calidad de la prescripción e indicadores clínicos Indicadores es el aspecto donde más se debe avanzar Elegir y definir indicadores clínicos en coherencia con los objetivos

No sólo los de alto coste Unidad de medida Definición Cálculo Ventajas Inconvenientes DDD (dosis diarias definidas) Dosis media de mantenimiento diaria de un fármaco utilizado para su principal indicación en adultos. Definido por el World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology http://www.whocc.no/atcddd/ Sencillo Sencillez de cálculo. Uso muy extendido que facilita comparaciones evolutiva en una unidad o centro y con otros centros (estándar). No útil para poblaciones con dosificaciones especiales (p.ej. niños, insuficiencia renal, etc.). Las dosis reales con frecuencia difieren de las DDD (“sobreestima” el consumo cuando se utilizan dosis mayores y lo infraestima con dosis bajas). DDP (dosis diarias prescritas) Dosis habitualmente prescrita de un determinado antibiótico. Con frecuencia se utilizan las dosis recomendadas en protocolos locales No estandarizado Mayor aproximación a las dosis empleadas. Utilidad para comparación entre unidades de la misma especialidad en centros distintos. Cálculo no estandarizado. Pueden existir variaciones para la DDP dentro de un mismo hospital y entre indicaciones. Dificultad para establecer comparaciones entre centros. DDT (días de tratamiento) Número de días que un paciente recibe un determinado antibiótico, independientemente de la cantidad y dosis utilizadas Complejidad variable Minimiza el impacto de la variabilidad de dosis empleadas (discrepancia DDD/DDP). Útil para medir consumo en pacientes pediátricos o insuficiencia renal No considera las dosis empleadas. Precisa de una mayor inversión de tiempo para su cálculo que las DDDs y DDPs No sólo los de alto coste El descenso de unos implica aumento de otros con repercusión ecológica

Papel desigual en función del mecanismo de adquisión de la resistencia Indicador Microorganismos/antimicrobianos o mecanismos de resistencia Porcentaje de resistencias de patógenos comunitarios más relevantes Streptococcus pneumoniae (penicilina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino) Staphylococcus aureus (oxacilina, levofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina, eritromicina, rifampicina) Streptococcus pyogenes (eritromicina, clindamicina) Haemophilus influenzae (ampicilina) Escherichia coli (ver abajo) Salmonella spp (ciprofloxacino, cefotaxima) Porcentaje de resistencias de patógenos nosocomiales más relevantes Staphylococcus aureus (ver arriba) Enterococcus faecalis y faecium (ampicilina, alto nivel aminoglucósidos, vancomicina) Escherichia coli (ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefotaxima, ceftazidima, ertapenem, imipenem o meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos) Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina) Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, imipenem ó meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos) Pseudomonas aeruginosa (idem y resistentes a >3 de las familias anteriores) Acinetobacter baumannii (imipenem, sulbactam, aminoglucósidos, colistina, y resistentes a todos los antimicrobianos salvo colistina) Incidencia nosocomial (casos nuevos por 1.000 estancias ó 100 ingresos) Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enterococcus spp. resistentes a vancomicina Klebsiella y Enterobacter spp. productor de -lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas Pseudomonas aeruginosa productores de metalobetalactamasas Clostridium difficile Papel desigual en función del mecanismo de adquisión de la resistencia Puntos de corte epidemiológicos

Indicadores relacionados con efectos adversos de los antimicrobianos Incidencia de efectos adversos grado III ó IV Incidencia de diarrea asociada a Clostridium difficile Incidencia de cuadros de hipersensibilidad Incidencia de neurotoxicidad Indicadores relacionados con el pronóstico de infecciones tratadas con antimicrobianos Mortalidad (precoz, global; cruda, atribuible), curación y/o estancia hospitalaria en pacientes con: Sepsis, sepsis grave, shock Neumonía comunitaria Meningitis comunitaria Bacteriemia (global o por determinados microorganismos) Neumonías asociada a ventilación mecánica Infección de localización quirúrgica profunda o de órgano/espacio Fiebre y neutropenia

BASICO AVANZADO EXCELENTE GENERAL Situación basal Establecer objetivos específicos en función a la situación local Análisis del cumplimiento de los objetivos CONSUMO DDD/100 estancias dispensados Añadir DDD/100 ingresos Y En base a indicaciones clínicas DDD por F administrado DDP y DDT RESISTENCIAS Informes periódicos de R extraH / Hosp Interpretación de fenotipos asociados a mecanismos de R Informe en base a puntos de corte epidemiológico INDICADORES CLÍNICOS PROCESO RESULTADO Estudios transversales de calidad de prescripción Estudios longitudinales de calidad de prescripción Al menos 1 de efectos adversos O 1 de pronóstico 1 indicador de efectos adversos 2 de pronóstico

BASICO GENERAL Situación basal CONSUMO DDD/100 estancias dispensados RESISTENCIAS Informes periódicos de R extraH / Hosp INDICADORES CLÍNICOS PROCESO RESULTADO Al menos 1 de efectos adversos O 1 de pronóstico

AVANZADO GENERAL Establecer objetivos específicos en función a la situación local CONSUMO Añadir DDD/100 ingresos Y En base a indicaciones clínicas RESISTENCIAS Interpretación de fenotipos asociados a mecanismos de R INDICADORES CLÍNICOS PROCESO RESULTADO Estudios transversales de calidad de prescripción 1 indicador de efectos adversos 1 de pronóstico

EXCELENTE GENERAL Análisis del cumplimiento de los objetivos CONSUMO DDD por F administrado DDP y DDT RESISTENCIAS Informe en base a puntos de corte epidemiológico INDICADORES CLÍNICOS PROCESO RESULTADO Estudios longitudinales de calidad de prescripción 1 indicador de efectos adversos Y 2 de pronóstico

CLAVE DEL ÉXITO Programas mantenidos a lo largo del tiempo Cercanos al prescriptor Participación prominente y accesibilidad del especialista en enfermedades infecciosas Primacía del beneficio clínico sobre el económico John CID 1997

AGRADECIMIENTOS Este documento ha sido financiado en su totalidad por la SEIMC y el Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III – cofinanciada por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional FEDER, Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008)

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