INFLUENZA EN NEONATOLOGIA RECOMENDACIONES SUJETAS A CAMBIOS SEGÚN EVOLUCION DE LA EPIDEMIA. 21 JULIO 2009 Autor: Dr Juan Arias Pachas Departamento de Neonatología Instituto Nacional Materno Perinatal Julio 2009

GENERALIDADES La gestante tiene alto riesgo de infección por influenza. El riesgo se debe a cambios fisiológicos en los sistemas cardiovascular, respiratorio e inmune. Gestantes con antecedentes de asma. Las complicaciones frecuentes en el 3er trimestre, neumonía, trabajo de parto prematuro y RPM. Hay poca información acerca del efecto de drogas antivirales en la gestante y su bebé. Estudios en animales y el uso en gestantes parece no tener serios efectos colaterales.

TRATAMIENTO Prueba rápida y aislar al paciente. Protección ocular para el personal de salud. Personal de salud con respirador N95 mientras brinda atención al paciente. En actividades que generan aerosoles (intubación endotraqueal, nebulización, broncoscopía, reanimación cardiopulmonar, toma de muestras) usar respirador N95.

INHIBIDORES DE NEURAMINIDASA Oseltamivir y zanamavir. Reduce la duración de la enfermedad en paciente previamente sano. Asociado con menos efectos adversos. Iniciar tratamiento dentro de las 48 horas de iniciado los síntomas para que sea efectivo. Zanamavir y oseltamivir cruzan la placenta y se excretan en LM, no se describe efecto teratogénico.

VACUNACION La vacuna no es inmunogénica en lactantes menores de 6 meses. La vacunación es segura durante embarazo y lactancia. La infección por influenza durante el embarazo está asociado con aumento de morbilidad. Brinda protección al neonato durante 6 meses.

Hipertermia materna en el 1er trimestre dobla el riesgo de defectos del tubo neural y se asocia a otros defectos y mala evolución. Los riesgos pueden ser mitigados por antipiréticos y/o multivitamínicos que contengan ácido fólico. Fiebre durante trabajo de parto es un factor de riesgo para evolución adversa (convulsiones, encefalopatía, parálisis cerebral y muerte neonatal)

Lactantes que no reciben LM son más vulnerables para la infección y cursan con severa enfermedad respiratoria. Estimular para que la mujer no enferma inicie tempranamente LME y alimente frecuentemente. Recibe gran cantidad de anticuerpos. Los lactantes son de alto riesgo para tener enfermedad severa por influenza A (H1N1). Se desconoce el riesgo de trasmisión a través de leche materna. La viremia es rara por tanto no habría riesgo que el virus pase por leche materna. La mujer enferma se ordeñará la leche para que una persona sana alimente al niño. Medicamentos antivirales no es contraindicación para LM.

La mujer con influenza usará mascarilla para atender a su bebé y alimentarlo. En caso que la madre sintomática y el RN compartan una habitación se recomienda que la cuna esté a una distancia a una distancia no menor a 2 metros.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE INFLUENZA EN RN Es una infección poco frecuente en los primeros 6 meses, generalmente con síntomas leves. Estudios durante epidemias muestra una alta proporción de infecciones asintomáticas. En sintomáticos: fiebre de aparición brusca y síntomas de vías respiratorias altas. Semejante a sepsis bacteriana. Enfermedad leve es atribuido a la adquisición transplacentaria de anticuerpos protectores (protección por 3 a 6 meses) y también por LM. Influenza severa se describe en un pequeño número de RN.

FACTORES DE RIESGO Ventilación mecánica Embarazo gemelar Menor edad gestacional y peso al nacer.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA TRATAMIENTO ANTIVIRAL Todo paciente hospitalizado confirmado, probable o sospechoso de infección por el virus de influenza A H1N1. Pacientes con mayor riesgo de complicaciones.

INHIBIDORES DE NEURAMINIDASA Iniciar tratamiento dentro de las 48 horas de aparición de los síntomas para que sea efectiva. No hay estudios que demuestren utilidad como profilaxis en neonatos. Oseltamivir cruza la barrera placentaria y se excreta por leche materna, no se demostró que sea teratógeno. La FDA aprobó el Oseltamivir para el tratamiento de niños menores de 1 año bajo una autorización de uso de emergencia. Se recomienda firmar el consentimiento informado de uso de oseltamivir en embarazadas y niños menores de 1 año. Su administración es por vía oral. Dosis 2-3 mg/kg via oral cada 12 horas por 5 días.

El 80% del Oseltamivir es absorbido sistémicamente El 80% del Oseltamivir es absorbido sistémicamente. Es metabolizado a carboxilato de oseltamivir ( es el inhibidor activo de neuraminidasa) por el hígado. El carboxilato de oseltamivir tiene una vida media de 6-10 horas y es excretado en orina por filtración glomerular y secreción tubular. El oseltamivir no metabolizado es excretado en la orina por filtración glomerular y secreción tubular. Efectos adversos: náuseas y vómitos, que pueden ser atenuados si son administrados con los alimentos.

MANEJO DE INFLUENZA GRAVE DEFINICION DE CASO Paciente con influenza H1N1 confirmada o con alto grado de sospecha que presenta los siguientes síntomas: Fiebre alta mayor de 39ºC, dificultad respiratoria, polipnea, taquicardia, requiere O2 con FiO2>30% con factores de riesgo. En pacientes sin factores de riesgo con los mismos síntomas pero con requerimiento de O2 mayor de 40%.

INGRESO A UCI Pacientes que llegan a Emergencia o que estando hospitalizado se deterioran (taquipnea, hipotensión, disnea, cianosis o SpO2<90%). Iniciar inmediatamente Oseltamivir. Exámenes auxiliares en búsqueda de posible infección bacteriana: hemograma, proteína C reactiva, Rx de tórax, hemocultivos. Se enviarán PCR para influenza A H1N1.

CRITERIOS DE INTUBACION Deterioro clínico, requiere FiO2>50%, acidosis respiratoria (pH<7.2), hipercapnea (pCO2>60) o signos de hipoperfusión (hipotensión, llenado capilar lento, taquicardia persistente). Considerar como SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda). Ventilación mecánica protectora con bajos volúmenes tidales.

OTRAS MEDIDAS Sedación y analgesia. Monitorización hemodinámica. Evitar hipotensión. Uso de drogas vasoactivas. Antibióticos de amplio espectro para neumonías adquiridas en la comunidad si hay sospecha de infección bacteriana. Recomendable cefalosporina de 3ra generación y antiestafilocica.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA REFRACTARIA A mayor deterioro usar VAFO. Se indicará en pacientes con IO de 15 a 20, con progresión de la neumonía a 3 o mas cuadrantes en la RX, hipercapnea refractaria con pH<7.2 o presencia de neumotórax o escape de aire que comprometa la oxigenación y/o hemodinamia.

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