La combinación de gabapentina y morfina es más eficaz para el tratamiento del dolor neuropático que cada uno de estos fármacos por separado Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, Gabapentin, or Their Combination for Neuropathic Pain. N Engl J Med 2005; 352: 1324-1334. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=99 ]

Antecedentes Los opiáceos y la gabapentina son dos de los tratamientos de primera del dolor neuropático. En muchas ocasiones es necesario utilizar dosis altas, que son mal toleradas, por lo que sólo resuelven el dolor en menos de la mitad de los casos. El tratamiento combinado con estos dos agentes a dosis más bajas podría ser eficaz con menos efectos adversos.

Objetivos Comparar la eficacia de una combinación de gabapentina con morfina con cada uno de estos tratamientos por separado en el tratamiento de la neuralgia postherpética y la neuropatía diabética.

Diseño (1) El estudio es un ensayo clínico aleatorio cruzado. Criterios de inclusión. Pacientes con neuropatía diabética o neuralgia postherpética: de 18-89 años, historia de dolor moderado durante ≥3 meses, valores de transaminasas y de creatinina cercanos a la normalidad.

Diseño (2) Criterios de exclusión: historia de hipersensibilidad a cualquiera de las dos medicaciones, presencia de dolor importante por otro motivo, cardiopatía con descompensación reciente, trastornos del SNC, historia de abuso de alcohol o drogas, lactancia, embarazo, ausencia de médico de familia.

Diseño (3) Se compararon 4 tratamientos que se iban alternando a lo largo de 4 periodos de 5 semanas cada uno: morfina de liberación retardada (hasta 120 mg/d), gabapentina (hasta 3.200 mg/d), la combinación de ambas (hasta 60 mg+2.400 mg/d) placebo (lorazepam a dosis bajas). El orden en que cada uno de los pacientes recibía los tratamientos era aleatorio. Siete días antes del primer ciclo abandonaron el tratamiento que estaban tomando.

Diseño (4) Los pacientes llevaban un diario en el que anotaban la intensidad del dolor tres veces al día. Se les permitía tomar otros analgésicos no opiáceos. Estructura de un ciclo: Semanas 1-3: aumento progresivo de la dosis hasta llegar a la dosis máxima permitida o tolerada. Semana 4: se mantenía la dosis máxima tolerada. Semana 5: retirada progresiva. Variable de evaluación principal: intensidad del dolor medida en una escala del 0 (sin dolor) al 10 (el peor dolor imaginable) durante la 4ª semana de cada ciclo.

Diseño (5) Variables de evaluación secundarias: efectos adversos, intensidad del dolor (Short-Form McGill Pain Questionnaire), interferencia del dolor con las actividades (Brief Pain Inventory), estado de ánimo (Beck Depression Inventory), calidad de vida (SF-36 Health Survey), estado cognitivo (Mini–Mental State Examination) evolución subjetiva del dolor.

Resultados (1) Edad:40-81 años. 55% eran varones. Duración media del dolor >4,5 años.

Resultados (2) Las diferencias entre los tratamientos fueron estadísticamente significativas (P<0,01). El tratamiento con la combinación de morfina y gabapentina fue estadísticamente más eficaz que los fármacos por separado: P=0,04 para la morfina P<0,001 para la gabapentina.  

Resultados (3) El tratamiento combinado fue el que obtuvo mejores resultados en los criterios de evaluación secundarios. Las máximas dosis toleradas fueron inferiores cuando se utilizaba el tratamiento combinado que cuando se utilizaban por separado. Efectos adversos más frecuentes: estreñimiento, sedación y sequedad de boca. El estreñimiento y la sequedad de boca fueron menos frecuentes en el tratamiento combinado que en los que recibieron morfina o gabapentina respectivamente.

Conclusiones El tratamiento combinado con morfina y gabapentina proporciona mayores niveles de analgesia con menores dosis que cada uno de estos fármacos por separado.

Comentario (1) El dolor neuropático es un síndrome complejo que requiere un abordaje multifactorial. Como tratamiento farmacológico, se recomiendan: antidepresivos tricíclicos, gabapentina, opiáceos, lidocaína tópica, otros antidepresivos, etc. La respuesta acostumbra a ser parcial, por lo que es necesario utilizar dosis altas de fármacos, que se asocian a una elevada frecuencia de efectos adversos. Cuando un fármaco es insuficiente se recomienda la adición de un segundo medicamento.

Comentario (2) En la polineuropatía diabética y la neuralgia postherpética, la combinación de morfina y gabapentina: es más eficaz que ambos fármacos por separado  el perfil de efectos adversos no es demasiado desfavorable. Estas dos enfermedades son las que se utilizan habitualmente como paradigma del dolor neuropático en los estudios de tratamiento La experiencia dice que los tratamientos que se han mostrado eficaces en éstas también son útiles en otras enfermedades que cursan con este tipo de dolor.

Comentario (3) El tratamiento combinado no tiene por qué ser siempre la primera opción. La utilización de los fármacos secuencialmente ofrece algunas ventajas: permite identificar los pacientes que responderán a un único fármaco puede resultar preferible en los pacientes que toman varios fármacos para evitar el riesgo de interacciones.