Control glucémico hospitalario Jefe del curso: Dr. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI

Objetivos del taller Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria Interpretación de la medición: Glucocetonurias y niveles séricos Consecuencias del descontrol y beneficios de normoglucemia Metas: Paciente crítico vs. No crítico Condiciones especiales: Dieta, ayuno, NPT, Sepsis Esquemas de tx: HGO, Insulinas (Basales, rápidas de rescate, infusiones) Ejercicios prácticos

Métodos de evaluación glucosa Glicemia capilar Fácil de usar Resultados en 5 min Poco doloroso Menor cantidad de muestra (1 ml) Exacta Aprendizaje para automonitorización Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

Métodos de evaluación glucosa Desventajas: Operador dependiente Errores: Poca muestra, dilución, hemoglobinopatías, errores en tiras reactivas HI: >600 mg/dl (33,3 mmoles/l) Low: <20 mg/dl (1,1 mmoles/l) Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

Evaluación glucosa 2003…

Evaluación glucosa Estudio transversal, observacional, descriptivo, comparativo, de intervención educativa en 116 pacientes diabéticos hospitalizados 11% de los pacientes descontrolados metabólicamente sin diagnosticarse por imprecisión del método con tira Después de la intervención educativa disminuyó a 8%. La diferencia de los valores promedios obtenidos por laboratorio y por tira reactiva fue significativa (p<0.05) en los dos grupos.

Interpretación de glucocetonurias Umbral glucémico: 180 mg/dl A) METABÓLICAS B) HIPERGLUCEMICAS: 1) glucosuria alimenticia, 2) DM, 3) Hipertiroidismo, 4) hiperpituitarismo, 5) causas neurogenas (traumas cerebrales, abscesos), 6) infarto del miocardio, 7) Diabetes por diuréticos (tiazidas, ácido etacrinico) B) GLUCOSURIAS RENALES O MONOGLUCEMICAS : Glucosa en sangre esta normal 1) glucosuria del embarazo. 2) nefropatías ( Glomerulonetritis crónica), 3) toxica (intoxicación por plomo), 4) alteración tubular congénita. Interpretación de glucocetonurias Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.

Frecuencia de medición Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8. Frecuencia de medición Ojo: La frecuencia de la medición SIEMPRE dependerá del control glicémico y la respuesta al tratamiento Factores determinantes: Dieta Situaciones que requieren control estricto Sepsis Estado hiperosmolar, cetoacidosis, hipoglucemia previa Tratamiento de hiperglicemia: HGO: c/24 hrs Insulina: Rescate: Preprandial Infusión: Horaria Basal: c/24 hrs Basal + rescate: Preprandial o post- prandial

Beneficios de control glucémico Menor riesgo de infecciones de heridas quirúrgicas Disminución de morbilidad y mortalidad Disminución de falla orgánica Conclusiones: a) Efectos benéficos sobre control glicémico b) Control convencional similar a intensivo c) Mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemia con control intensivo d) Metas dependen de la gravedad del paciente e) No existen estudios de control convencional vs. Intensivo en pacientes no críticos Menos días intrahospitalarios Nice sugar.- Estudio más grande Estudios: Nice- Sugar, VISEP, DIGAMI, HI- 5, CREATE-ECLA, Rabbit- 2

J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978–982.

The NICE-SUGAR Study Investigators The NICE-SUGAR Study Investigators*, Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

The NICE-SUGAR Study Investigators The NICE-SUGAR Study Investigators*, Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

Metas de glucosa según patología Paciente hospitalizado no crítico < 140 mg/dl Paciente crítico 140 – 180 mg/dl Diabetes Care 32:594–596, 2009

Tipos de manejo Preferir insulina sobre HGO Alteraciones en la farmacocinética y farmacodinámia Pacientes críticos: Infusión de insulina rápida IV Pacientes no críticos: Insulina basal + insulina de rescate Pacientes en transición de egreso: Iniciar tratamiento de sostén: HGO Diabetes Care 32:594–596, 2009

¿Cuántos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina rápida? RATIO (500/DTI) = 500/Dosis total día Factor de sensibilidad de insulina= 1800/ RATIO Frank Lavernia, MD, Founder. Treating Hyperglycemia and Diabetes With Insulin Therapy: Transition From Inpatient to Outpatient Care. Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.

Tipos de manejo

Esquema propuesto de insulina SC Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

Tipos de manejo

Esquema de insulina basal + rescate Iniciar: 0.3 – 0.6 U/Kg/Día Dividir dosis inicial al 50% 70 – 80 % dosis basal y resto rescate post- prandial (Índice de corrección) Otra opción: Iniciar esquema de insulina rápida para basar requerimientos de 24 hr Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

Situaciones especiales Esteroides Ajustar esquemas según requerimiento Importante disminuir insulina al disminuir esteroide Nutrición enteral y parenteral No hay estudios No existe ningún esquema establecido Diabetes Care 32:594–596, 2009

50 pacientes aleatorizados Esquema de insulina R de rescate vs. Glargina Resultados similares: ISC rescate y Glargina glucosa 8.91.6 vs. 9.21.6 mmol/l, respectivamente; P0.71) Hipoglucemia: 1.3 vs. 1.1 ; P 0.35

Factores asociados con descontrol Ordenes confusas Mala monitorización de glucosa Incoordinación entre medición y administración de glucosa Incoordinación entre dieta y administración de glucosa Falla en el reconocimiento de necesidad de cambio de dosis: Edad, falla renal, enf. Hepática, cambio en estatus del paciente, esteroides, cambios en la nutrición Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.

Ejercicios clínicos

Ejercicio 1 M 85 a. Motivo de ingreso: Apendicectomía programada Antecedentes: Cardiopatía isquémica, DM tipo 2, Obesidad grado III (peso: 102 kg), nefropatía DM, tratamiento previo (Sitagliptina + Captopril) Glucosa de ingreso 220 mg/dl por glucosa central Se espera un periodo de ayuno de 2 días

Preguntas ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

Ejercicio 2 (Continuación…) Le decides iniciar esquema de insulina rápida regular subcutánea: Los resultados de tu OT son: 186 134 125 35 ¿Qué tratamiento inicias, como llevas el seguimiento y cuál crees que haya sido la causa de hipoglucemia?

Ejercicio 3 F 64 a. Motivo de ingreso: Sepsis abdominal de origen a determinar Ingresa con TA 90/50, acidosis metabólica anión GAP elevado (18), anemia microcítica hipocrómica, glucosa 227 mg/dl Sin antecedentes de importancia

Preguntas ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

Ejercicio 3 (Continuación…) Le inicias infusión de insulina (100cc de Sol. Salina + 100 u de insulina R IV). Las glicemias capilares son: 1 hra= 230 2 hra= 220 3 hra= 160 4 hra= 220 5 hra= 50 ¿Cómo inicias la infusión y a cuánto la mantienes según las glicemias?

Ejercicio 4 M 25 a Motivo de ingreso: HSA Fisher 3 + Edema cerebral importante Se mantiene con intubación orotraqueal, apoyo con aminas vasoactivas + Dexametasona 8 mg c/8 hrs, nutrición enteral calculada a requerimientos y ajustada a stress

Preguntas ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

Ejercicio 5 M 48 a. Motivo de ingreso: GEPI + Deshidratación moderada Ingresa con un cuadro de 6 evacuaciones diarreicas + fiebre de 39°C + 5 vómitos de contenido gastroalimentario Antecedentes: DM tipo 2 tratado con Metformina 500 mg c/12 hrs + HAS tratado con metoprolol 95 mg c/24 hrs

Continuación… Se le dx. Enfermedad diverticular complicada con absceso en sigmoides Su tratante decide someterlo a procedimiento qx y le solicita interconsulta Sus laboratorios de ingreso: Hb 13.5 Hto 42 VCM 67 ADE 20 Leuc 18.5 (87/12) Gluc 198 mg/dl BUN 65 Urea 120.5 Creat 2.1 Na 132 K 3.05 Cl 111

Preguntas ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

Ejercicio 6 (Continuación…) Permanece en ayuno por 4 días y le inicias NPT, presenta intolerancia a la VO por lo que se espera ayuno prolongado Mejoran los parámetros laboratoriales y no hay síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ¿ Qué valor tiene en este paciente las glucocetonurias? ¿ Qué esquema es más recomendable en este momento? ¿ Cómo llevarías la transición del esquema de insulina, previo a su egreso?