GLAUCOMA Fisiopatología y diagnóstico Rebeca Aldaz / Vanessa Castro 1 Diciembre 2004

Definición Enfermedad ocular que se caracteriza por: Aumento de la presión intraocular Degeneración nervio óptico Daño de fibras retinales Defectos en el campo visual Enfermedad ocular que se caracteriza por Aumento de la presión Degeneración nervio óptico Daño de fibras retinales lo que produce defectos en el campo visual, disminución de la visión irreversible y ceguera. Neuropatía óptica crónica y progresiva que se caracteriza por una pérdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavación y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de unos defectos en el campo visual que evolucionan de forma característica. Va asociado, aunque no en todos los casos, a una aumento de la presión intraocular. Disminución visión irreversible CEGUERA

Cifras del glaucoma En EEUU 2º causa de ceguera, tras la retinopatía diabética España: 1.000.000 de personas padecen glaucoma Incidencia: > 40 años: 2 % > 80 años: 15 % 300.000 diagnosticadas En EEUU es la 2º causa de ceguera, después de la retinopatía diabética.. 2.000.000 de personas padecen glaucoma, de estos 900.000 se encuentran con un defecto visual crónico y prácticamente 70.000 están legalmente ciegos. El glaucoma es un importante problema de salud pública.

En la parte delantera del ojo existe un espacio llamado cámara anterior. El humor acuoso es segregado por el epitelio ciliar, llega de la cámara posterior a través de la pupila y se evacua por dos vías: Un 80% atraviesa la red trabecular de la cámara anterior y se vierte al canal de Schlemm, que desemboca en la circulación venosa sistémica. Un 20% por sistema drenaje uvoescleral, humor acuoso abandona el ojo a través de canales esclerales. Un líquido claro (humor acuoso) entra y sale continuamente de este espacio, alimentando los tejidos a su alrededor. El liquido sale de la cámara anterior a través del ángulo abierto donde se unen la córnea y el iris. Cuando el líquido llega al ángulo fluye a través de una red ó malla esponjosa, y sale del ojo. A veces, cuando el líquido llega al ángulo, pasa muy lentamente a través de ésta malla esponjosa. Al acumularse este líquido, la presión dentro del ojo aumenta hasta llegar a un nivel en que puede dañar el nervio óptico. En función de la apertura del ángulo se diferencian dos tipos de glaucoma: cerrado y abierto.

¿Por qué se produce? En el glaucoma se produce una pérdida progresiva de la capa de fibras nerviosas y en consecuencia una excavación progresiva de la papila. Hay dos teorías para explicar estos hechos y probablemente ambas están implicadas.

Resistencia a la salida 1) Teoría mecánica: PIO Valor promedio población: 16-21 mm Hg. Ritmo circadiano: 2-6 mm Hg Producción humor acuoso cuerpo ciliar Resistencia a la salida h.acuoso a través ángulo cámara anterior El valor promedio de PIO en la población normal se sitúa en torno a los 16-21 mm Hg. La PIO sigue ritmo circadiano variando sus valores a lo largo del día 2-6 mm Hg. Las cifras de PIO se mantienen normales Los valores de PIO se mantienen dentro de la normalidad si tres factores se mantienen en equilibrio.1) La tasa de producción del humor acuoso por el cuerpo ciliar.2) la resistencia al flujo del acuso a través del sistema de la malla trabecular canal de Scchlemm. 3) el nivel de la presión venosa epiescleral. En el glaucoma el aumento de PIO se debe a una alteración del drenaje de humor acuoso manteniendose constante la producción. La PIO aumenta aproximadamente 1 mm Hg por cada 1 mm de aumento de la presión venosa epiescleral. (venas epiesclerales) L Presión venosa epiescleral

2) Teoría vascular CEGUERA Aumento presión intraocular Dificulta flujo sanguíneo cabeza nervio óptico Isquemia crónica Atrofia fibras nerviosas CEGUERA

Clasificación del glaucoma Existen más de 40 tipos de glaucoma. 1. Según la amplitud ángulo entre la raiz del iris y la córnea: 1.1) Glaucoma de ángulo abierto 1.2) Glaucoma de ángulo cerrado 2. En función de la presencia ó ausencia de factores asociados: 2.1) Glaucoma 1º 2.2) Glaucoma 2º: diabetes, traumatismo ocular, cirugía ocular 3. En función de la edad: 3.1) Glaucoma congénito 3.2) Glaucoma infantil 3.3) Glaucoma juvenil 3.4) Glaucoma del adulto En función del mecanismo responsable del aumento de la presión ocular: (según la amplitud del ángulo formado por la raiz del iris y la córnea) Glaucoma de ángulo abierto: no existe contacto entre estas dos estructuras. Glaucoma de ángulo cerrado: ambas estructuras en contacto íntimo. En función de la presencia ó ausencia de factores asociados: 2.1) Glaucoma 1º: no está relacionado con otras patologías asociadas. 2.2) Glaucoma 2º: atribuido a - Diabetes - Traumatismo ocular que cursa con hemorragia Cirugía ocular. Suponen 20-30% de los glaucomas. El ángulo puede estar cerrado ó abierto. 3) En función de la edad de comienzo.

Glaucoma de ángulo abierto Características Más frecuente (60-70% glaucomas) Aparece a partir 50 años Es crónico ( meses a años) Simétrico Asintomático e indoloro Deterioro progresivo sistema eliminación humor acuoso. Retención de líquido aumento PIO lesión nervio óptico pérdida progresiva de visión. 60 – 70 %. Más frecuente. Frecuencia: 1,5-2% 40-50 años. 5% a los 80 años. Es crónico, se produce de forma lenta ( de meses a años). Se produce por un deterioro progresivo del sistema de eliminación del humor acuoso, hay retención de líquido, aumenta la presión intraocular, lesión del nervio óptico y progresiva pérdida de visión. El humor acuoso que fluye normalmente a través de la pupila dentro de la cámara anterior del ojo no puede pasar al área de filtración para llegar a los canales de drenaje causando aumento presión intraocular Se presenta en personas mayores de 50 años. Es simétrico, afecta a ambos ojos. Asintomático e indoloro.

Glaucoma de ángulo abierto Factores de riesgo Antecedente familiar de glaucoma: 4-16% Miopía elevada Diabetes Mellitus Enfermedad vascular sistémica: alteraciones flujo cabeza nervio óptico Edad: a partir 40 años Raza:negra Sexo:hombres Antecedente familiar de glaucoma: 4-16% riesgo de padecer glaucoma. Miopía elevada: los miopes suelen tener presión intraocular más alta que el resto de la población. Diabetes Mellitus Enfermedad vascular sistémica: podrían existir alteraciones en el flujo de la cabeza del nervio óptico. Edad: el riesgo de padecer glaucoma se incrementa de forma considerable a partie de los 40 años, manteniéndose bajo por debajo de esta edad.En individuos de mas de 60 años la prevalencia se multiplica por siete.Revisiones periódicas cada 2 años. Tratamientos prolongados con corticoides Raza: más común en la negra. Aparición más precoz y curso de la enfermedad más grave.Probabilidad cinco veces mayor de desarrollar glaucoma. Sexo: más frecuente en hombres. Edad: el riesgo de padecer glaucoma se incrementa de forma considerable a partie de los 40 años, manteniéndose bajo por debejo de esta edad.En individuos de mas de 60 años la prevalencia se multiplica por siete. Raza: más común en la negra. Aparición más precoz y curso de la enfermedad más grave. El Instituto Nacional del Ojo recomienda revisión cada 2 años.

Glaucoma de ángulo abierto Sintomas Visión empañada Pérdida gradual de la visión periférica: visión en túnel Incapacidad ajustar ojos habitaciones oscuras Ver anillos de colores alrededor luces Cefalea El glaucoma es una enfermedad silente y lentamente progresiva que cursa con asintomática hasta estadios muy evolucionados en los cuales el campo de visión se reduce de forma tan considerable que el enfermo es capaz de tomar conciencia de su déficit, por ejemplo al tropezar con objetos. Al principio, la mayor presión intraocular no produce ningún síntoma. Los sintomas posteriores pueden incluir un estrechamiento de la visión periférica, ligeros dolores de cabeza y sutiles transtornos visuales, como ver halos alrededor de las luces ó tener dificultad para adaptarse a la oscuridad. Finalmente, la persona puede acabar presentando visión en túnel (estrechamiento extremo de los campos visuales que dificulta ver objetos a ambos lados cuando se mira de frente).

Glaucoma de ángulo abierto Diagnóstico Tonometría Oftalmoscopia Gonioscopia Campimetría Dadas las importantes repercusiones sobre la visión que esta enfermedad puede ocasionar si se deja evolucionar a estadios avanzados ( su evolución natural es hacia la ceguera), la irreversibilidad de los daños anatómicos y funcionales ya producidos y la posibilidad de ralentizar su evolución, e incluso de detener el curso de la enfermedad, con un tratamiento adecuado, he de hacer especial hincapié en que es esencial un diagnóstico precoz.

1) Tonometría Medida de la presión intraocular. Valor PIO normal 16-21 mm Hg. 2 ó 3 mediciones a lo largo día. >21 mm Hg hipertenso ocular Seguimiento periódico, un 40% desarrollará glaucoma en 10 años. Medición de la presión intraocular. Distintas técnicas. El valor medio de la PIO es de 16 mm de Hg y se consideran normales valores de hasta 21 mm de Hg. Si no existen alteraciones en esta prueba el individuo es diagnosticado de hipertensión ocular y podemos realizar pruebas diagnósticas más sensibles y complejas ó bien limitarnos a realizar un seguimiento periódico más habitual ya que un 40% desarrollarán glaucoma en los siguientes 10 años. Las cifras de Pio están sometidas a lo largo del día a una fluctuación de 4-5 mm de Hg, por lo que para una valoración fiable deberemos realizar al menos dos ó tres mediciones a diferentes horas ó incluso curvas tensionales a lo largo del día.

2) Oftalmoscopia 3) Gonioscopia Estudio del fondo de ojo. Oculista utiliza lentes de aumento para examinar retina y nervio óptico, para ver si hay daño. 3) Gonioscopia Estudio ángulo drenaje con lente especial. Si sospecha glaucoma saber a que tipo pertenece. Fondo de ojo ó oftalmoscopia: El oculista mira a través de una lente de aumento especial para examinar la retina y el nervio óptico para ver si hay señales de daño. Gonioscopia: inspección del angulo de drenaje mediante unas lentes. En caso de sospecha de glaucoma saber a qué tipo pertenece. Cuando el paciente se da cuenta de la pérdida de campo visual, el grado de atrofia del nervio óptico suele ser muy acusado.

4) Campimetría Examen campo visual. Mide visión periférica. Se presentan al paciente estímulos luminosos que varían en intensidad. Paciente debe detectar diferencia entre el fondo y el estímulo. Mide en decibelios umbrales luminosos y cuantifica extensión daño. Mide la visión periférica. La visión central es la última en afectarse, perdiendose primero la visión periférica de forma asintomática. Se presentan al paciente sobre una pantalla con una iluminación constante unos estímulos luminosos inmóviles que varían en intensidad manteniéndose constante el tamaño y la duración de éstos. El paciente deberá detectar la diferencia entre el fondo y el estímulo, medimos en decibelios los umbrales luminosos diferenciales de los distintos puntos y de esta forma cuantificamos la extensión y profundidad de los defectos. Debemos obtener al menos dos campos visuales para valorar el daño campimétrico aunque si el primero es normal podemos obviar un segundo campo

El diagnóstico precoz del glaucoma es esencial para evitar daños irreversibles en el globo ocular por lo que El Instituto Nacional del Ojo recomienda revisiones oftalmológicas a partir de los 50 años cada 2-4 años.

Glaucoma de ángulo cerrado Características 10 % de los glaucomas. Agudo, emergencia médica. Sintomático. Asimétrico. Raiz del iris adosada cara posterior córnea bloqueo del ángulo drenaje aumento PIO 45-60 mm Hg lesión nervio óptico inmediata. Frecuencia: 10% de los glaucomas diagnosticados. Casí siempre se produce en ojos hipermetropes. Suele afectar normalmente a un solo ojo. Emergencia médica. Tratamiento inmediato. Gran elevación de la presión intraocular de forma súbita.Aumenta entre 45-60 mm de Hg. Se presenta en ojos con anatomía específica: la zona por donde sale el líquido que circula dentro del ojo, está muy estrechada, en ocasiones se puede cerrar totalmente, lo que impide la evacuación del humor acuoso y aumenta la presión intraocular. La raíz del iris está adosada a la cara posterior de la córnea y bloquea el ángulo. Causas: transtornos vasculares y tejido iridiano laxo. Espacio entre la córnea y el iris es más estrecho de lo normal y la presión intraocular aumenta. La lesión del nervio óptico es inmediata.

Glaucoma de ángulo cerrado Factores de riesgo Antededentes familiares de glaucoma de ángulo cerrado Hipermetropía Edad > 50 años Sexo femenino: 4:1 Sexo femenino: proporción 4 a 1. Hipermetropes Ancianos. Pacientes mayores de 50 años. Pacientes con historia familiar de glaucoma de ángulo cerrado.

Glaucoma de ángulo cerrado Síntomas Disminución de la visión Dolor ocular y periocular: de clavo Cefalea Visión halos coloreados: por edema corneal Sintomas vegetativos: náuseas, vómitos, bradicardia Disminución de la visión Visión halos coloreados Cefalea Pacientes con ataque de glaucoma agudo a veces son diagnosticados erróneamente, atribuyéndose sus síntomas a problemas neurológicos o gastrointestinales.

Glaucoma de ángulo cerrado Diagnóstico Tonometría Oftalmoscopia Gonioscopia Campimetría El diagnóstico del glaucoma se realiza a través de cuatro técnicas:

Tratamiento glaucoma Farmacológico: colirios Cirugía láser Cirugía convencional

Glaucoma ángulo abierto vs cerrado * 60- 70 % glaucomas. * Crónico * Asintomático * Miopía * Sexo masculino * Simétrico ANGULO CERRADO * 10 % glaucomas * Agudo * Sintomático * Hipermetropía * Sexo femenino * Asimétrico

Glaucoma congénito Nacimiento- 3 años 8 de 100.000 nacidos vivos. 65% varones Normalmente bilateral (75%) Desarrollo anormal estructura seno camerular obstrucción humor acuoso. Desde el nacimiento ó hasta los 3 años de edad. < 3 años: glaucoma infantil Ø     3 años: glaucoma juvenil Frecuencia: 8 en 100.000 nacidos vivos.ç Desarrollo anormal de las estructuras del seno camerular con la consiguiente obstrucción del humor acuoso.

Glaucoma congénito Síntomas Diagnóstico: clínico Tratamiento: Triada: lagrimeo fotofobia blefaroespasmo Diagnóstico: clínico Tratamiento: Quirúrgico. Goniotomía: separación restos embrionarios que obstruyen h.acuoso en malla trabecular. Síntomas: Triada ·        Lagrimeo ·        Fotofobia ·        Blefaroespasmo   Diagnostico: clínico Tratamiento: quirúrgico. Goniotomia: separación restos embrionarios que obstruyen el humor acuoso en la malla trabecular.

COLIRIOS Preparaciones farmacéuticas líquidas que son instiladas en forma de gotas en el fondo del saco conjuntival. Forma farmaceútica: solución acuosa solución oleosa Requerimientos: 1) Esterilidad: autoclave filtración esterilizante 2) Isotonicidad: misma p.osmótica NaCl 0,9%. El ojo tolera sol NaCl 0,7-2%. 3) Neutralidad: ideal pH 7,4-7,7. Estabilidad. 4) Transparencia: límpidas y libres part. Los colirios son preparaciones farmaceúticas que se presentan en forma líquida y que son instiladas en forma de gotas en el fondo del saco conjuntival. Requerimientos: Esterilidad: los métodos utilizados son el autoclave si los principios activos lo permiten y la filtración esterilizante. Isotonicidad: las lágrimas tiene la misma p.osmótica que una solución de naCl 0,9%. El ojo sin embargo, tolera sol de NaCl 0,7-2%. Aunque estas soluciones hipértonicas son rápidamente diluidas por las lágrimas, es deseable lograr una isotonicidad para reducir el malestar causado por la instilación. Neutralidad: La mayor parte de las soluciones oftálmicas poseen un pH que varía entre 3,5-10,5. Lo ideal es que tuvieran un pH cercano a la neutralidad, cosa que no siempre es posible debido a problemas de estabilidad. Por esta causa se añaden soluciones tamponantes. Transparencia: las soluciones han de ser tamponantes y estar libres de partículas.

Tiempo de acción: breve (30 min) Ventajas: no interfieren visión no interfieren mitosis epitelio corneal fácil aplicación Inconvenientes: gran tendencia contaminarse administración frecuente dilución por las lágrimas

Consejos utilización colirios Lavarse las manos Sostener el envase boca abajo Inclinar cabeza hacia atrás Agarrar el envase con una mano y colocarlo lo más cerca posible del ojo sin tocarlo. Con la otra mano, tirar del párpado inferior hacia abajo. Aplicar el número gotas recetado en el saco párpado inferior. Si usa más de una gota esperar por lo menos 5 min antes de aplicar la segunda gota. Cierre el ojo y presione párpado inferior con su dedo 1 min, para evitar drenen conducto lagrimal y riesgo de efectos 2º.

Misma escena vista persona glaucoma Visión normal