“Aproximación histórica y evolución conceptual de los Trastornos de la Conducta Alimentaria”. Vicente. Turón Gil Fundación ITA

Los T.C.A. son esencialmente trastornos de la conducta y por tanto y aún sabiendo que son conductas multideterminadas por diferentes agentes no sabemos realmente cual es la causalidad de más peso, lo sospechamos en cada caso individualizado pero nunca como causalidad única o imprescindible. “Sin duda el ayuno provoca una sensación, objetiva, de omnipotencia; al poner a prueba las leyes de la biología el sujeto tiene la impresión de rozar lo trascendente, del triunfo sobre la materia.”

Todas las interpretaciones de los TCA lo son a la luz no solo de los conocimientos de la época, también son fruto de los prejuicios de cada momento. Se interpreta la etiopatogenia a la luz de doctrinas previas Sin embargo desde un principio la enfermedad si se manifiesta en casi toda su sintomatología otra cuestión es entender e interpretar. En la historia del paciente siempre está la verdad .

Breve historia de los TCA Corpus Hipocráticum (Hipócrates460-377 a C): …los efectos de un régimen debilitante y prolongado son difíciles de reparar y lo mismo sucede con la repleción extrema… Jenofonte (428-354 a C)En la Anábasis de Ciro el Joven se cita el término bulimia como un estado de hambre extrema y anómala con debilidad. Soranos de Éfeso (98-138 d C): observa una relación entre amenorrea y anorexia Galeno de Pérgamo (129-216) describe la emaciación por anorexia y la “kinorexia” con los síntomas: Ansia por comer, colapso, palidez, frialdad de las extremidades, opresión en el estómago y pulso débil. (se puede interpretar como fase final de la emaciación) .

Vírgenes y santas. Las doncellas milagrosas En el siglo IX un monje de Monheim (Baviera) refiere la milagrosa historia deFriderarda von Treuchtlingen (895 ) dejo de comer y fue curada milagrosamente por Sta. Walpurgis de una extraña enfermedad. Tras un período de apetito voraz, Friderada rechaza los alimentos sólidos y vomita los productos lácteos que ingiere, al poco tiempo deja por completo de comer. Sta. Wligefortis (Virgo-fortis) o Sta. Liberata en Castilla. Patrona de las mujeres que desean liberarse de las cargas del sexo, la menstruación o parto a la que invocan así (…Santa Livrada que la salida se como la entrada). Era hija del rey de Portugal la entregó en matrimonio al rey moro de Sicilia, pero ella que había jurado entregarse a Dios, dejó de comer para afearse y no ser deseada, adelgazó y le creció vello por todo el cuerpo. Murió crucificada por su padre y se convirtió en la santa patrona de todas aquellas mujeres que desean verse libres de las apetencias masculinas.

Avicena (siglo XI), hace la descripción de la enfermedad del joven príncipe Hamadham, que estaba muriendo por negarse a comer preso de una intensa melancolía amorosa. Catalina de Siena, doctora de la Iglesia (1347-1380). La más famosa anoréxica de nuestra historia es Catalina de Siena, a los siete años refiere la primera visión de Jesús y al mismo tiempo comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo y en la adolescencia ya solo se alimenta de hierbas y algo de pan. Ingresa en la orden de las Dominicas, mantiene dietas muy restrictivas que acentúa con conductas de purga, que describe minuciosamente en su diario. Tras diversos avatares personales, se siente fracasada ante el cisma de occidente, deja de alimentarse totalmente y muere. TEXTO

Margarita de Hungría (1242-1270), Nacida de una estirpe de santos Margarita de Hungría (1242-1270), Nacida de una estirpe de santos. Hija de Bela IV, rey de Hungría y de María Láscaris, hija del emperador de Constantinopla, antes de nacer, en 1242, fue ofrecida a Dios para la liberación de Hungría de las hordas de los tártaros. Ingresa en un convento donde inicia un camino de santidad mediantedietas restrictivas y penitencia Juana de Arco (1412-1431), además de una vida militar Juana hace penitencia y ayunos extremos. Es acusada de herejía y quemada viva en Rouen. Teresa de Ávila, doctora de la Iglesia, sus ayunos, vómitos y penitencias tiene un objetivo claro, son un “Camino de Perfección”

Las doncellas ayunadoras Lange (1555) y otros autores (1615), describen la clorosis, piel verdosa, relacionada con la anorexia, sus síntomas incluyen caída de energía, respiración corta, dispepsia, cefaleas, Las jóvenes cloróticas tienden a perder peso por la pobre ingesta y exceso de carne en la dieta. TEXTO. Mexio 1613 Caso de Jane Balan de 14 años de la que se dijo que había estado durante tres años sin comer ni beber. Reynolds (1669) y el caso Marthe Taylor TEXTO- Morton (1689) describe un cuadro de anorexia, amenorrea, rechazo a ganar peso e hiperactividad, lo llamó: ptisis nerviosa.

Jóvenes enfermas ( en manos de los clínicos, cada uno interpreta a la luz de su “linterna”. Charles Lasègue (1873) De l’anorexie hysterique William W. Gull (1874) Apepsia histérica y en 1874 anorexia nerviosa TEXTO Charcot, (1885). Es una Histeria, recomienda aislamiento. S. Freud (1893 a 1914). Asoció la neurosis alimentaria (anorexia nervosa de las niñas jóvenes), con la melancolía en presencia de una sexualidad no desarrollada:   la anorexia suponía la pérdida del apetito, la libido, y la melancolía era el duelo por la pérdida de la libido. Gilles de la Tourette. Diferencia entre el rechazo a la alimentación de la AN y el de algunos psicóticos. o.

Janet, (1903). Anorexia histérica de Gull en el contexto de la psicastenia. Simmons y Ajuriaguerra (1914-1939Simmons patología hipofisaria es la anorexia un panhipopituitarismo 1937 Sheehan y Summers lo niega y la anorexia solo comparte la amenorrea y el metabolismo alterado 1938 Leibrandla considera a la anorexia nerviosa consecuencia del miedo a madurar a crecer y el ayuno el “método”.

El siglo XX incluye los factores siguientes Culto al cuerpo Progresiva exposición del cuerpo Mitificación para científica de lo “sano” Cultura global

EVOLUCIÓN CONCEPTUAL de la ANOREXIA Las leyendas: el ayuno es algo negativo que “curas milagrosamente” Santas ayunadoras: El ayuno como una forma de penitencia Las místicas: El ayuno como “Camino de perfección” Las doncellas ayunadoras: Rebajadas a casos clínicos

Siglo XX ( solo lo más relevante) Hipótesis psicodinámicas López- Ibor,(1950) Equivalente depresivo, Enf. Psicosomática. Binswanger, (1958) Caso Ellen West H. Bruch,(1962). Trastornos perceptivos y conceptuales Hilde Bruch. (1973) Distorsión de la percepción de la imagen, percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos, Sentimientos de ineficacia. Selvini, (la familia como núcleo patógeno y terapéutico) G. Rusell, C. Fairburn, J. Craig, D. Garner, D. Garfinkel, DJ. Goldstein, Hsu, G. Morandé, J. Toro, R. Gordon, M. Klein, N. Piran, MP. Levine, S. Bulik, Striegel-Moore, etc. etc.

La pluridimensionalidad H. Bruch,(1962). Trastornos perceptivos y conceptuales Hide Bruch. (1973) Distorsión de la percepción de la imagen, percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos, Sentimientos de ineficacia. Selvini, (la familia como nucleo patógeno y terapéutico) Patología multideterminada y tratamientos multifocales. estudios epidemiológicos, el valor de la cultura, acciones sobre el cuerpo, el papel de la sociedad, nuevos tratamientos, etc.

Explicaciones religiosas Explicaciones psicopatológicas primitivas Interpretaciones psicológicas Hipótesis biológicas Periodo de confusión: AN y las psicosis, la melancolía, equivalentes depresivos, psicastenia, La integración: Simposium de Göttingen (1965) La enfermedad está en relación con las trasformaciones de la pubertad El conflicto es corporal y no estrictamente de la función alimentaria La etiopatogenia y la clínica son diferentes d los procesos neuróticos

Modelo Integrador El trastorno psíquico origina la reducción de la ingesta y la pérdida de peso La pérdida de peso es la causa del trastorno endocrino La desnutrición agrava el trastorno psíquico El trastorno psíquico también puede agravar por vía directa la función hipotalámica y producir amenorrea Es posible que exista relación entre un trastorno del control hipotalámico de la ingesta y el rechazo de la alimentación típico de la AN El trastorno hipotalámico podría afectar las funciones psíquicas dando lugar a actitudes anómalas hacia la comida, imagen corporal y sexualidad. G. Rusell 1977

La esencia de la anorexia nerviosa Sexo Femenino Juventud Negación a ingerir alimentos Extrema delgadez Riesgo vital Tendencia a la recuperación (algunas) Negación de la enfermedad G. Rusell

Conclusiones a la anorexia nerviosa La esencia de la AN está en la historia y descrita por Lassègue y Gull. La preocupación por el tamaño del cuerpo no aparece a Hasta el siglo XX, es una característica esencial, por la exhibición de este. El culto a la delgadez es el motor actual. Esto no invalida el valor de la insatisfacción y autoestima. No buscar la fenomenología en la etiología, el pronóstico o la patogénesis (G. Rusell)

Breve Historia de la Bulimia Los vómitos gula o salud. Las purgas fueron consideradas una forma de tratamiento desde la Antigüedad, con utilización habitual de los eméticos y los purgantes por parte de los médicos Los antiguos egipcios se purgaban con regularidad, ya que consideraban que las enfermedades estaban producidas por la alimentación Los romanos vomitaban habitualmente durante los banquetes en una habitación llamada “vomitoria” al igual que las oberturas para entrar o salir el Coliseo Hasta el siglo XIX son normales las purgas y los enemas como medidas salutíferas.

Historia de la Bulimia Jenofonte, (428-354 a.C.) Anábasis de Ciro el Joven se habla de la bulimia como un estado hambre anómalo con de debilidad que afectó a las tropas griegas de Asia Menor ante la falta de comida El Talmud de Babilonia (200-400 d C) cita la hiperfagia, el boolmot, a consecuencia de una emoción extrema se consumen alimentos impuros y se cura con alimentos dulces. Galeno (129-199 d.C.) lo que llama bulimia se lo caracteriza por : ansia por comer, colapso, palidez, frialdad de las extremidades.

La Bulimia en la edad media y moderna. “El noble comía lo que quería” “El monje comía lo que debía” “El siervo comía lo que podía” En un mundo de hambrunas permanentes, el sobrepeso y la obesidad eran signo no solo de riqueza y poder, también de belleza, felicidad y alegría. Se comprendía el apetito voraz, no el hambre extrema y enfermiza o el apetito inagotable con sufrimiento. Hambre anómalo Hambre extrema Apetito Voracidad Fiesta alimentaria (Binge Eating)

Vírgenes y santas. Las tentaciones María Magdalena de Pazzi (1566-1607) Se alimentaba de pan y agua la mayo del parte del tiempo excepto cuando rompía el ayuno y comía compulsivamente victima de las tentaciones demoniacas. Murió victima del ayuno o a causa de las tentaciones. La santificaron. Verónica Giulani (1660-1727) Ayunó durante cinco años pero se la veía merodear por la cocina o y el refectorio, donde comía todo lo que encontraba, llegando a romper el ayuno eucarístico, victima de las tentaciones del demonio. Sufrió las llagas de Cristo y fue santificada.

1708. Physical Dictionary of Blankaart 1726. Diccionario Médico de Quincy 1743. Diccionario Médico de la Ciudad de Londres (true boulimus) Preocupación por la comida Episodios de ingesta voraz Períodos de ayuno 1797. Enciclopedia Británica 1830. Diccionario Médico-Quirúrgico de Paris

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE BULIMIA NERVIOSA Stunkard (1959) pacientes obesos Caninus Apepetitus Blankhaart 1708 Bulimarexia. Boskind-lodahl 1976 Dietary Chaos Syndrome. Palmer 1979 Russell (1979) “Bulimia Nervosa” “Ominous variant of AN” DSM-III (1980) “Bulimia” DSM-III-R (1987) “Bulimia Nerviosa” DSM-IV (1994)

De Bulimia a Bulimia Nerviosa Boskind-Lodahl (1976) describe el cuadro mixto AN-BN caracterizado por ayuno, vómitos autoprovocados y uso de laxantes . Russell (1979): publica un trabajo titulado: “Bulimia nervosa: an ominous form of anorexia nervosa” y describe así el proceso de elaboracion de la entidad BN: … de un grupo de 30 pacientes atendidos entre 1972 y 1978 diagnosticadas inicialmente de AN presentaban una alta prevalencia de vómitos autoinducidos y abuso de laxantes. Se pensó que era una forma grave e intratable de AN. Las pacientes comunicaron que presentaban atracones y vómitos. La secuencia atracón-vomito define el cuadro clínico. Fairburn 1989 la vincula con la anorexia

Los criterios diagnósticos inicialmente propuestos fueron: Considera que Bulimia que deriva de bous (buey) y limos (hambre), y equivale a: 1) hambre tan grande como la de un buey(?) 2) hambre suficiente para llegar a comerse un buey Se añade el término “nerviosa” (nervosa) para marcar su conexión con la AN Los criterios diagnósticos inicialmente propuestos fueron: Sobreingesta episódica Abuso de laxantes y/o vómitos Miedo a aumentar de peso Los pacientes presentaban a menudo un peso normal y reglas mantenidas

La bulimia ha sido entendida tradicionalmente como equivalente a la existencia de atracones, hasta Rusel Los criterios DSM-III (1980) se centraban exclusivamente en los síntomas alimentarios y no hacían referencia al miedo a engordar, lo que contribuyó a la confusión de la bulimia con la BN Criterios de Feighner El DSM-III-R incluyó aspectos psicológicos y conductuales que pasaron al DSM-IV. Criterios actuales DSM-IV y CIE-10

CONTINUUM DE LOS TCA BNP (18%) AN BN NP (14%) AN BED (1%) BN BED (11%) Muestra: 150 BED 48 BN P 14 BN NP Striegel-Moore (2001)

Evolución Conceptual Dimensión Biológica Intervenciones sobre el cerebro: Psicofármacos, TEC, Cirugía Hipótesis endocrinológica: Panhipopituitarismo Papel de la Genética Dimensión Psicodinámica S. Freud Múltiples modelos y escuelas Dimensión emocional: Depresión, Histeria, Dimensión Psico-biológica: Enfermedad multideterminada y tratamientos asociados. nutricionales, psicológicos y farmacológicos. Dimensión familiar: terapias sistémicas: o excluyen tratamientos asociados.

Dimensión de socialización: Proceso de identificación Definición del rol Presiones sociales ambivalentes y contradictorias Dimensión de la búsqueda de identidad Proyecto individual de identidad El cuerpo como proyecto de comunicación y éxito Bricolaje sobre el cuerpo Dimensión sociocultural Síndrome cultural: Deveraux, Prince, Di Nicola Síndrome del cambio cultural: Occidentalización: Chang Dimensión normativa: normas de prevención, conceptualización como enfermedad, tratamientos impuestos, política de prevención. Dimensión económica: la salud como objetivo “estético”. Papel de la publicidad

Los TCA como enfermedad de la cultura Los TCA como enfermedad por la cultura Trastorno étnico El trastorno ocurre mas frecuentemente en la cultura en cuestión A causa de la continuidad de los síntomas el trastorno presenta grados y formas limítrofes. El trastorno expresa conflictos generalizados en la cultura, son agudos en el sujeto Los síntomas son extensiones y exageraciones de conductas normales de la cultura El trastorno supone conductas valoradas como positivas pero al ser anormales suscitan ambivalencia. Devereux 1955

Síndrome Asociado a la Cultura: Es un trastorno asociado a una cultura es el conjunto de signos y síntomas restringido a un número limitado de culturas en razón de sus características psico-socio-culturales. Prince 1985 Amok Koro Piblokto Wihtigo

La Anorexia Nerviosa (T. C. A La Anorexia Nerviosa (T.C.A.) es una enfermedad mediatizada socio-culturalmente El enfoque socio-cultural de la Anorexia Nerviosa es el mas apropiado La anorexia Nerviosa es el modelo para Occidente de los Síndromes Asociados a la Cultura Di Nicola 1990

El poder de la comunicación McLuham: El medio es el mensaje. Los mass media El culto a la delgadez y exposición del cuerpo Factores de riesgo culturales Modelo cultural y su influencia La delgadez como belleza, la belleza clave del éxito Importancia del peso y la silueta Creencia particulares sobre dieta, peso o figura Insatisfacción por la propia imagen Vandereyken y Noordenbos 1998

Características de la cultura actual relacionada con los T.C.A. Rasgos culturales: Expectativas y Autovaloración Hedonismo e intervención sobre los alimentos Pseudo-cientifismo y mensajes Mitificación acrítica de valores Cosificación del cuerpo Intervenciones sobre peso y forma

La presión de los Mass Media Uniformidad Globalización Marcan los referentes culturales Mensajes culturales comunes Lo joven es el mejor mercado Utilización de referentes femeninos

Mensajes de los medios de comunicación: Hedonismo y felicidad Derecho a la información La participación del “conocimiento” La Modificación de la dieta La intervención sobre la salud La publicidad y los “pseudomensajes” Pseudocientificos Falsos líderes

Y para acabar, cuestiones a analizar Como se perciben los TCA Como se describen los TCA Como se planifican los TCA Categoría frente a dimensión El método categorial en TCA Exigencia de síntomas que se cumplen o no Criterios AN y BN Estructura interna de los Criterios Diagnósticos Físicos Autoevaluativos Cognitivos y emocionales.

Nueva propuesta de la definición de los TCA: “Una persistente alteración del comportamiento o conducta alimentaria destinados al control del peso que significativamente perjudica la salud física o el funcionamiento psicosocial” Fairburn y Walsh 2002 Se debería objetiva: deterioro físico, alimentación normal, funcionamiento psicosocial, concepto de atracón y de purga. Las implicaciones en pronostico y el tratamiento de lo objetivado