Sonia Agudelo A MD pediatra intensivista Pontificia Universidad Javeriana Universidad Nacional de Colombia Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Triángulo de aproximación pediátrica Apariencia – Trabajo respiratorio- circulación Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Emergencias circulatorias Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

La clave es: RECONOCER en forma temprana los signos de choque para revertir en forma precoz el compromiso circulatorio y así preservar los órganos vitales Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Shock Es una afección crítica producida por un suministro insuficiente de O2 y nutrientes a los tejidos en relación con la demanda metabólica tisular. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Goal-Directed Management of Pediatric Shock in the Emergency Department Joseph A. Carcillo, MD, Kato Han, MD, John Lin, MD, Richard Orr, MD Clin Ped Emerg Med 8: C 2007 Published by Elsevier Inc. Shock es un estado de falla aguda en la energía, debido a que no hay suficiente producción de ATP, para el soporte de la función celular sistémica. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Generalidades Deriva del galicismo choc – colapso circulatorio en pacientes con heridas por armas de fuego Inglés: shock----español : choque Principal causa en pediatría: HIPOVOLEMIA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

GENERALIDADES Metas terapéuticas Reoxigenación Reperfusión Lesión por reperfusión Respuesta inflamatoria exagerada que lleva a la muerte celular y la disfunción orgánica múltiple ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

FISIOPATOLOGIA

Paredes capilares Vena Capilares Arteria Corazón Venas pulmonares Arterias pulmonares Traquea Salida de CO2Entrada de O2 Alveolos Tejido celular Bronquios Pulmones Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO SVO 2 70 – 75% DO – 570 ml/min.m 2 VO – 160 ml/min.m 2 EO 2 20 – 30% MARINO P. El libro de la UCI 2da ed Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

HIPOXIA TISULAR Es una afección patológica en la que una zona del cuerpo o un órgano quedan sin suministro de O2 Hipoxia hipoxémica Hipoxia anémica Hipoxia isquémica Hipoxia histotóxica : Intoxicación por Cianuro, por CO, por Metahb Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Frecuencia cardiaca : Valores normales y desviaciones de la normalidad Recién Nacido: años años años Mas de 6 años Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Perfusión sistémica Cutánea: pulsos centrales y periféricos Llenado capilar Temperatura Cerebral Renal Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN Aumento de frecuencia cardíaca Aumento en la resistencia vascular sistémica: Piel ( fría y sudorosa), circulación ( llenado capilar lento), Pulsos periféricos débiles, alteraciones en la diferencia de TA Aumenta la resistencia vascular esplácnica: Rinón e intestino ( Disminución de diuresis, emesis e íleo) Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

<60 mm Hg en neonatos a término (0 hasta los 28 días) <70 mm Hg en niños (1 mes hasta los 12 meses) <70 mm Hg + (2 x edad en años) en niños de 1 a 10 años. <90 mm Hg en niños 10 años de edad. Hipotensión Sistólica (Menor del percentil 5) AHA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Signos de hipoperfusión Signos clínicos de hipoperfusión Signos vitales inestables Acidosis láctica Oliguria Consumo de oxigeno CHOQUE EN PEDIATRÍA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Clasificación por etiología Shock Hipovolémico:Volumen intravascular insuficiente en relación a la capacidad del lecho vascular. Capacidad inadecuada de transportar O2 Shock Distributivo:Alteración en el tono vascular que genera una distribución anormal del flujo Shock Cardiogénico: Disminución del volumen minuto cardíaco por disfunción miocárdica Shock Obstructivo: Limitación del llenado ventricular Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Goal-Directed Management of Pediatric Shock in the Emergency Department Joseph A. Carcillo, MD, Kato Han, MD, John Lin, MD, Richard Orr, MD Clin Ped Emerg Med 8: C 2007 Published by Elsevier Inc. El shock puede ser causado por= Carencia en la entrega de O2 (DO2) : Anemia, hipoxia e isquemia Carencia en la entrega del sustrato, glucosa : glicopenia. Disfunción mitocondrial : disoxia tisular Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Clasificación según la gravedad Shock Compensado:funcionan mecanismos homeostáticos que mantienen la perfusión de órganos vitales y la tensión arterial. Shock Descompensado: fallan mecanismos homeostáticos, aparece hipotensión arterial e hipoperfusión de órganos vitales. Shock Irreversible: daño irreparable de órganos vitales y Disfunción Multiorgánica Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Clasificación: Clasificación: ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch Choque hipovolémico: Es causado por la disminución del volumen sanguíneo por hemorragia, o depleción del volumen no hemorrágico.---DHT Es el más frecuente en niños(as) Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Etiología Hipovolemia por hemorragia Depleción de volumen no hemorrágico Vómito Diarrea Quemadura severa Tercer espacio Diabetes S.Nefrótico Otros Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Deshidratación

Clasificación: Clasificación: ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch Cardiogénico: Disminución del gasto cardíaco secundario a disfunción o daño miocárdico. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Etiología Infarto miocárdico Falla cardíaca congestiva Arritmias Miocarditis Miocardiopatías Shock séptico Intoxicación por medicacion es Cardiopatías congénitas. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

ALTERACION FISIOPATOLOGICAETIOLOGIA T. CONTRACTILIDAD * MIOCARDITIS * ISQUEMIA * POP * TRASTORNOS METABOLICOS * ACIDOSIS TRASTORNOS DEL RITMO TAQUI O BRADIARRITMIAS AUMENTO DE LA PRECARGA * SHUNT INTRACARDIACOS * REGURGITACION AORTICA O MITRAL * POP AUMENTO DE LA POSCARGA * OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA DEL VI * HIPERTENSION PULMONAR SEVERA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Choque Obstructivo Obstrucción al flujo ventricular Al ingreso : Restricción Taponamiento, neumotórax a tensión, grandes masas mediastinales y derrames pleurales de gran magnitud. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Al egreso: embolismo pulmonar, HTTP no embólica, obstrucciones arteriales importantes y disección aórtica El desorden principal es la reducción del GC Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Lesiones dependientes de ductus Coartación de aorta, interrupción del arco aórtico, estenosis aórtica severa, sindrome del corazón izquierdo hipoplásico Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Choque Distributivo Choque Distributivo ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch DISMINUCIÓN EN LA RESISTENCIA VASCULAR Anormalidades en la distribución secundario a alteración en el tono vasomotor, a pesar de un normal o alto gasto cardíaco. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Etiología- distributivo Shock séptico Shock tóxico Anafilaxis Shock neurogénico Intoxicación por medicamentos Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Choque séptico Se caracteriza por una disminución en la resistencia vascular sistémica, con vasodilatación inapropiada, incremento del volumen de los vasos de capacitancia y aumento de la permeabilidad capilar sistémica También hay : disfunción miocárdica asociada, alteraciones metabólicas, endocrinas Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

La sepsis es una de las causas de ingreso y complicación en la UCIP, con mortalidad de y del 25-30% en sepsis grave y del 45-54% para choque séptico. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Definiciones Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SIRS presencia de la menos 2 criterios: Temp >38,5 ó menor de 36grados Taquicardia FC por encima de 2 DS por encima de la normal para la edad FR por encima de 2 SD Recuento leucocitario alto o disminuído para la edad o leucopenia ó 10% de neutrófilos inmaduros Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Definiciones Sepsis : SRIS + infección probada o sospechada Sepsis severa: Sepsis más uno de los siguientes: disfunción cardiovascular ó SDRA ó 2 ó más disfunciones de otros órganos Choque : Sepsis severa + Disfunción cardiovascular Síndrome de disfunción orgánica múltiple Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Paraclínicos Hemograma Glucosa Calcio y potasio Lactato Gasimetría arterial y venosa Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

MANEJO

Algoritmo del shock séptico- AHA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Evalúe la SvO2 ( 70%) SvO2 >70%, TA baja Shock caliente Bolos de líquidos adicionales. Noradrenalina +/- vasopresina SvO2 < 70%, TA normal con mala perfusión Transfunda hasta Hb > 10 gr/dl. Optimice la SaO2. Bolos de líquidos Considere milrinone o nitroprusiato o dobutamina SvO2 < 70%. TA baja/ mala perfusión shock frío Transfunda hasta Hb>10gr/dl. Optimice SaO2. Bolo de líquidos. Cosidere adrenalina o dobutamina + noradrenalina Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Algoritmo de Shock séptico El shock resistente a la administración de líquidos o que depende de inotrópicos define a pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal ( determine cortisol basal, prueba de estimulación con ACTH) Si se sospecha insuficiencia suprarrenal administre hidrocortisona 2 mg/kg en bolo IV máximo 100 mg Etomidato : ojo en pacientes sépticos, epilépticos y embarazadas Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Tratamiento del choque Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Catecolaminas

Ritmos de colapso Part 14: Pediatric Advanced Life Support : 2010 American Heart Association Circulation 2010, 122:S876-S908 Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Recordar En ritmos de colapso FIBRILACIÓN Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO SE DESFIBRILA + RCP ASISTOLIA Y ACTIVIDA ELÉCTRICA = RCP Recordar al 6 H y las 6 T Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

BIBLIOGRAFÍA Marc D. Berg,et.al. Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association.. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular. Circulation 2010;122;S862-S875 Monica E. Kleinman, et.al. Pediatric Advanced Life Support : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010, 122:S876-S908 Hazinski MF, et.al. Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE. American Heart Association Hazinski MF, et.al. Soporte vital avanzado pediátrico. Libro para el proveedor. American Heart Association Nichols D. RogersTexbook of Pediatrics Intensive Care.Lippincott Williams&Wilkins. Fourth Edition Martínez M., Lince R., Quevedo A. y Duque J. El niño en estado crítico. Segunda Edición. Editorial Panamericana Sonia Agudelo A MD pediatra UJ