Sueroterapia Ana Igarzabal

Algunas ideas… No existe sueroterapia ideal No existe regla general Muy dependiente de la experiencia laboral/diferentes escuelas y modas Los sueros deben ajustarse a las características específicas de cada paciente Lo más importante el el balance diario (en planta) En general, los cambios electrolitícos deben corregirse de forma lenta, igual que se han generado, si no producimos mucha yatrogenia

Composición corporal 60% peso corporal es agua (42 l hombre, 36 l mujer) 2/3 agua intracelular (K 145 mEq/l)  separados por mb celular (sólo permeable al agua y urea)  1/3 agua extracelular (Na 140 mEq/l, K 4 mEq/l) ¾ intersticial separados por pared capilar (permeable a agua e iones) ¼ intravascular

Distribución de los sueros Por ósmosis, el agua se desplaza ≠ compartimentos: SG 5% (sin electrolitos)-agua se distribuye = 2/3 intracel + 1/3 extracel (3/4 interst..) SSF 9% (comp. = al esp. extracel)-agua quedará retenida allí Soluciones coloides o sangre (proteinas no atraviesan la pared capilar) quedará en el comp. intravascular POR ESO LOS USAMOS EN EL SHOCK

Objetivos de la sueroterapia Aportar las necesidades mínimas diarias (dieta absoluta) Reponer pérdidas liquidos y electrolitos (GEA, poliuria, fiebre)- la cantidad es muy variable Corregir alteraciones hidroelectroliticas: Hipo/hipernatremia Hipo/hiperpotasemia Alt. equilibrio acido-base

Composición de los sueros Isotonicos SSF 9% Na 154 mEq/l Similar al plasma humano Ideal para pérdidas con ClNa (vómitos, diarrea) Precaución en HTA y cardiópatas (alto contenido en Na) SG 5% Administrar agua pura a una osm similar al ser humano No se puede adm agua pura (hemolisis masiva) 50 gr gluc/l (200 Kcal-1 gr gluc son 4 cal) SG 10%-100 gr gluc/l (400 Kcal) SG 20%-200 gr gluc/l (con insulina para hiperpotasemia)

Composición de los sueros Hipotónicos SSF 0.45% Na 77 mEq/l Coma hiperosmolar diabético en fase incial Deshidratación hipernatrémica S. Glucosalino SG5% + SSF 0.33% Evitar en enfermos neurológicos o hipovolémicos

Composición de los sueros Otros Bicarbonato endovenoso 1M: 50-100 ml: 1 ml=1mEq HC03 1/6 M: 250 ml=42 mEq HC03 Indicados en acidosis metabólica/RCP/hiperpotasemia/protección de la tubulopatia tóxica (rabdomiolisis, hiperbilirrubinemia…) Hipertónico, puede producir sobrecarga de volumen (asociar duireticos del asa si en IC) y 1M flebitis Albúmina endovenosa (50 ml-10 gr Alb) Hipoalbuminemia con del vol extracel (edemas) Reposición de paracentesis evacuadora Otros coloides tipo hemocé o voluven (shock-en entredicho)

Composición de los sueros Otros ClNa 20% Hipertónico-hiperosmolar-usar disuelto en ssf Amp= 10 ml-34 mEq Indicados en tto hiponatremia ClK 15-30 mEq/l: Siempre disuelto (PCR) No > de 20 mEq/hora Via periferica no > de 30 mEq/500 ml suero

Reposición oral Siempre la vía ideal 1 gr sal comun = 17 mEq de Na y Cl 1 gr de bicarbonato = 12 mEq HC03 Boi-K 10 mEq K Boi-K aspártico 25 mEq K

Balance diario en c. normales Ingesta (variable) Pérdidas insensibles: Sudor, perspiración y heces 500 ml con 50 mEq Na Aumentan en fiebre, hiperventilación y diarrea Autorregulación (riñón que funciona bien): Duiresis = ingesta − pérdidas (insensibles + patologicas) 1-2 ml/kg/h 24-48 x 60-70 = 1500-3000 ml /d

Necesidades diarias Dieta absoluta-sumar las pérdidas si las hay o reducir si cardiopatía Agua: 35 ml/kg/d Mujer 60 kg= 2000 ml/d Hombre 70 kg= 2500 ml/d Na: 1-2 mEq/kg/d K: 0.7-1 mEq/d Composición “ideal” 1000 ml ssf + 1000 ml SG5% con 15 mEq de ClK mujer 1500 ml SG% + 1000 ml ssf con 15 mEq de ClK hombre

Condiciones especiales HTA: Disminuir la proporción de salinos 1500 SG5% + 1000 ssf Cardiópata: Disminuir sueros (1500 ml-2000 ml) Añadir duireticos Ictus: No se recomiendan las soluciones hipotónicas por riesgo de aumentar el edema cerebral SSF mejor que SG5% (metaboliza la glucosa rápidamente)

Condiciones especiales Fiebre: Cada ºC aumenta 500 ml las necesidades Vómitos: 500-1000 ml/d agua extras Diarrea: Puede ser >1000 ml/d ( sueros 3000 ml/d) Situaciones de especial necesidad de reposición: Shock (1500-3000 ml antes de DVA) Pancreatitis aguda (entre 2.500-4.500 ml/24) Hipercalcemia: 4000-5000 ml ssf /24 h Cetoacidosis diabética: Def. promedio= 50-100 ml/kg peso (3000 – 7000 ml) Coma hiperosmolar= 150-200 ml/kg peso (9-14 l)

Hiponatremia 1.- ¿es real? Pseudohiponatremia: Hiperglucemia Hiperlipidemia (suero lipémico) Hiperproteinemia (mieloma múltiple) NO SE TRATA LA HIPONATREMIA

Hiponatremia 2.- ¿volumen extracelular? 2.1-Aumentado (edemas): hiponatremia dilucional-el contenido corporal total tanto de agua como de Na es > de lo normal pero H20 > que Na ICC IRA con sobrecarga hidrica S. Nefrotico Tto: Duireticos (+alb en SN) del asa: Duiresis de agua libre es > que de Na ¿y si hay hipoTA? Raro pero… El NTproBNP también aumenta en el fracaso renal…

Hiponatremia 2.- ¿volumen extracelular? 2.2- Disminuido (signos de deshidratación-sequedad): el contenido corporal total tanto de agua como de Na es < de lo normal pero Na < que H20 GEA (diarrea, vómitos) IRA prerrenal Def Na = 0.6 x peso x (Na deseado – real) Tto: Reponer con sueros salinos +/- hipertónicos Cuidado con aumentar > 8-10 mEq/ 24 horas 0.6 x 70 x 10 = 420 mEq (2000 ml ssf 300 mEq Na + 1 amp de ClNa al 20% en cada 500 ml) El NTproBNP también aumenta en el fracaso renal…

Hiponatremia 2.- ¿volumen extracelular? 2.3- Normal (EF normohidratado): el contenido corporal total tanto de agua como de Na es normal pero Na < que H20 SIADH I. Suprarrenal Hipotiroidismo Tto: Restricción hídrica (hasta 120 mEq) Salino hipertonico (cifras < 120 mEq) Tolvaptan

Hipernatremia 1.- ¿volumen extracelular? 1.1- disminuido-deshidratación hipernatrémica (+frec): el contenido corporal total tanto de agua como de Na están disminuidos normal pero H20 < Na Demencia Disminución de nivel de conciencia Si no la sed protege de este trastorno Diabetes insípida Def agua= 0.6 x peso kg x (1 – Na deseado/Na actual) La reposicion ha de hacerse en > 48 horas No disminuir + de 10 mEq Na/ 24 h Tto: mezclando sueros hipotónicos (SG5 % y s. glucosalino)

Balance de Potasio K = (Kideal − Kreal) x peso corporal Tener en cuenta el pH: -cada aumento pH 0.1-disminye K 0.6 Ejemplo: Paciente con vómitos incoercibles: pH 7.50 y K 2.2 En 24 h conseguiremos pH normal (7.45-K 2.5) K = (3.5 − 2.5) x 70 = 70 mEq faltan Si está en dieta absoluta, hay que añadirlos a los 60-70 mEq/día necesarios

Balance del Bicarbonato HC03 = (HC03 ideal − HC03 real) x peso x 0.5 Correción debe ser 4-5 mmHg / 24 h (edema cerebral) HC03 = (10 − 5) x 60 x 0.5 = 150 mEq HC03 Cetoacidosis diabetica: 250 ml bicarb 1/6M (42 mEq) / 6 h = 168 mEq I. Renal aguda con sobrecarga hidrica: 50 mEq bicarb 1M / 6 h = 150 mEq

Bibliografía Elosegui A; Balances hidroelectroliticos. Protocolos H. Donostia. Gata M; Sueroterapia en Urgencias. Area de Salud de Badajoz Muñoz Alonso MA; Fluidoterapia intravenosa en urgencia y emergencias. Málaga Manual de Diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. 6ª edición De-Madaria E, Soler-Sala G, López-Font I, Zapater P, Martínez J, Gómez-Escolar L, et al. Influence of fl uid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study. Gastroenterology. 2010;138 Suppl 1:S96.