Sufrimiento fetal agudo y crónico Pablo Urzua De La Luz IP

Definiciones: SUFRIMIENTO FETAL: Aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central, falla múltiple de órganos y muerte." Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Definiciones: SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: - Es una patología que se instala durante el trabajo de parto, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo respiratoria, que provoca trastornos en el feto. - Su forma leve o moderada produce hipoxia y sus formas graves son capaces de producir acidosis, parálisis cerebral y muerte fetal. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Definiciones: SUFRIMIENTO FETAL CRONICO: Es una patología que se instala durante el embarazo, caracterizado por una insuficiencia placentaria progresiva, que provoca trastornos en el desarrollo fetal. Su forma leve o moderada es causa de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) y su forma grave puede llegar hasta el óbito fetal. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Introducción: Mecanismos de defensa placentarios frente una alteración de intercambio gaseoso: 1.- La placenta tiene un exceso de vellosidades, determina que la superficie de intercambio sea muy extensa. 2.- La afinidad de la hemoglobina (Hb) fetal por el oxígeno (O 2 ) es mayor. 3.- En los tejidos fetales existe una resistencia a la acidosis que les permite una supervivencia en situaciones deficitarias de oxígenos (O 2 ). Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Etiología: SFA MaternasFetalesFunicularesUterinasPlacentarias

Etiología: 1.- causas maternas: Toda afección materna que conlleva una disminución de flujo en el espacio intervelloso ó una alteración de la calidad de la sangre que llega a él, implica una disminución del aporte transplacentario de O 2. Se puede producir por: Hipotensiòn arterial Hipoxia materna. Acidosis Materna Hipertensiòn arterial Diabetes Gestacional. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Etiología: 2.- causas placentarias: Alteraciones anatómicas o funcionales repercuten en mayor o menor grado, en el intercambio metabólico entre madre y feto. Desprendimiento placentario. Alteraciones de la placenta. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Etiología: 3.- causas funiculares: Circulación libre en el cordón umbilical es necesaria para el mantenimiento de un intercambio metabólico feto-materno adecuado. Puede alterarse ésta circulación en: Nudo verdadero. Cordón corto. Circular de cordón. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Etiología: 4.- Causas fetales: Cantidad o calidad de la sangre fetal que llega a la placenta no es la adecuada. Anemia. Malformaciones congénitas. Otras. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

Etiología: 5.- Alteraciones uterinas: Malformación o tumor. Sx. Del decubito supino. Distocias dinámicas. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

FISIOPATOLOGIA

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Fisiopatología:

EFECTO POSEIRO: Paciente se coloca en decúbito dorsal: por las modificaciones de posición y forma que sufre el útero en los últimos meses de embarazo y que durante la contracción pueden provocar la compresión de la aorta y/o las arterias ilíacas contra la columna vertebral. El efecto Poseiro se puede detectar clínicamente por la disminución de la amplitud del pulso femoral durante la contracción uterina. Se puede suprimir en forma instantánea colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

SFC: antecedentes Factores de riesgo preconcepcionles. Factores de riesgo durante el embarazo. Factores de riesgo ambientales. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

SFC: diagnóstico Valoración del desarrollo fetal. Valoración del estado hemodinámico materno-fetal. Valoración de las causas etiológicas. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

SFC: manejo Investigar las causas. Abolición de posibles factores nocivos. Evaluación de la edad gestacional. Evaluación de crecimiento fetal. Evaluación de salud fetal. Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1):

DIAGNOSTICO.- LAS PRUEBAS EMPLEADAS PARA DETERMINAR SFA PUEDEN DIVIDIRSE SEGÚN EL PERIODO DEL PARTO EN EL CUAL SE APLICAN:

PH NORMAL: 7,35. SE ACEPTA COMO VALOR MINIMO DE NORMALIDAD 7,25 PH NORMAL: 7,35. SE ACEPTA COMO VALOR MINIMO DE NORMALIDAD 7,25 PH ENTRE 7,25 Y 7,20 ESTABLECEN LA ZONA DENOMINADA PREACIDOTICA O PREPATOLOGICA PH ENTRE 7,25 Y 7,20 ESTABLECEN LA ZONA DENOMINADA PREACIDOTICA O PREPATOLOGICA VALORES INFERIORES A 7,20 ZONA ACIDOTICA O PATOLOGICA VALORES INFERIORES A 7,20 ZONA ACIDOTICA O PATOLOGICA PH SANGUÍNEO DEL CUERO CABELLUDO FETAL

ALFA FETO PROTEINA Su medición entre las semanas es el marcador sérico más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto. Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales. Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.

ALFA FETO PROTEINA Es la proteína fetal plasmática principal. Producción: saco vitelino embrionario y en el hígado fetal. Luego de la 12 a 14 semana pasa a la circulación materna e inicia un aumento en la alfa proteína sérica materna y que persiste hasta las 32 semanas, luego desciende lentamente No se conocen con precisión las funciones biológicas de esta proteína fetal.

MONITOREO FETAL Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL

FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB): - La frecuencia que predomina en un trazado ACELERACION: - Aumento de mas de 15 latidos y con duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB DESACELERACION: - Disminución de mas de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB VARIABILIDAD: - Oscilación de la FCF entre latido a latido MONITOREO FETAL

DESACELERACIONES: 3 tipos de caídas transitoria de la FCF MONITOREO FETAL Caldeyro-barciaHon DIP tipo I Desaceleración temprana DIP tipo II Desaceleración tardía DIP tipo III o de cordón. Desaceleración variable Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

FRECUENCIA CARDIACA FETAL Y SU RELACION CON LA CONTRACCION UTERINA.- DURACION: TIEMPO DESDE LA CAIDA DE LA FCF HASTA SUS VALORES PREVIOS DURACION: TIEMPO DESDE LA CAIDA DE LA FCF HASTA SUS VALORES PREVIOS AMPLITUD: DIFERENCIA ENTRE LA FCFB Y LA FRECUENCIA MINIMA ALCANZADA AMPLITUD: DIFERENCIA ENTRE LA FCFB Y LA FRECUENCIA MINIMA ALCANZADA DECALAGE: TIEMPO ENTRE EL PICO DE LA CONTRACCION Y EL FONDO DEL DIPS DECALAGE: TIEMPO ENTRE EL PICO DE LA CONTRACCION Y EL FONDO DEL DIPS INICIO: RELACION TEMPORAL ENTRE RAMA DESCENDENTE DEL DIPS Y RAMA ASCENDENTES DE LA CONTRACCION UTERINA INICIO: RELACION TEMPORAL ENTRE RAMA DESCENDENTE DEL DIPS Y RAMA ASCENDENTES DE LA CONTRACCION UTERINA Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE BASADO EN LA OBSERVACION DE POR LO MENOS DOS EPISODIOS DE ACELERACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (DE MAS DE 15LAT/M, MAYOR A 15 SEG, ASOCIADOS A MOV. FETALES EN UN PERIODO DE OBSERVACION DE 30 MIN BASADO EN LA OBSERVACION DE POR LO MENOS DOS EPISODIOS DE ACELERACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (DE MAS DE 15LAT/M, MAYOR A 15 SEG, ASOCIADOS A MOV. FETALES EN UN PERIODO DE OBSERVACION DE 30 MIN Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

MONITOREO FETAL ESTRESANTE: MEDIANTE LA INDUCCION DE CONTRACCIONES UTERINAS, EVALUA LA CAPACIDAD DEL FETO PARA TOLERAR UN EVENTO SEMEJANTE AL TRABAJO DE PARTO, DEMOSTRANDO SI POSEE ADECUADA RESERVA PLACENTARIA Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

DESACELERACIONES TEMPRANAS: - Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después y tienen un decalage Corto. - Su presencia se atribuye a una estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación cervical MONITOREO FETAL Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

DESACELERACIONES TARDÍAS: - Dips II: 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción - Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2) - Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo. DIPS II = SFA MONITOREO FETAL Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

DESACELERACIONES VARIABLES - DIPS III: Por oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído. - Si la oclusión es menor de 40 segundos..…. estimulación refleja del vago. - Si la oclusión es más de 40 segundos …… se desarrolla también hipoxia fetal ( SFA). MONITOREO FETAL Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4)

DESACELERACIONES TEMPRANAS

DESACELERACIÒN TARDIATAQUISISTOLIA UTERINA

DESACELERACIÒN VARIABLE

BRADICARDIA FETAL

Perfil Biofísico Fetal - Método basado en ultrasonido usado para evaluar el aporte de oxigeno a determinados órganos blanco. -Ante la sospecha de hipoxia fetal crónica o SFC -Observación conjunta de variables fetales a través de la ecografía y el monitoreo electrónico. Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

Perfil Biofísico Fetal Parámetro Normal (2 puntos)Anormal (0 puntos) Movimientos respiratorios (MFR)Al menos un episodio de 30 seg du-Ausencia o menor de 30 seg rante 30 min de observación Movimientos corporales (MFC)Al menos 3 movimientos (cuerpo/Menos de 3 miembros) en 30 min Tono (TF)Al menos un episodio de extensión-Ausencia extensión-flexión parcial flexión (miembros o tronco). Aper tura y cierre de mano Reactividad fetal (CTG)Al menos dos episodios de acelera-Menos de 2 aceleraciones ciones asociadas a movimientos fetales durante 20 min Líquido amnióticoAl menos una cisterna de másMenos de 2 cm de 2 cm Puntuación Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

Perfil Biofísico Fetal INTERPRETACIÓN: puntos: feto normal. Bajo riesgo de asfixia puntos: sospecha de asfixia crónica puntos: fuerte sospecha de asfixia crónica. Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

DOPPLER COLOR Traducen las velocidades medias del flujo en un vaso sanguíneo Es útil en casos de sospecha de hipoxia crónica: RCIU, hipertensión El color refleja la dirección del flujo sanguíneo respecto al transductor Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

DOPPLER COLOR Es una nueva tecnología que permite la medición del flujo sanguíneo en la circulación fetal y uteroplacentaria. La premisa para el empleo de velocimetría Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales (corazón, glándulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribución de riego sanguíneo con patrones Doppler característicos. La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se relacionan con pronósticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalías cromosómicas, cardiopatías congénitas y enfermedad renal. Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

El flujo que se acerca al transductor : ROJO El flujo que se aleja al transductor: AZUL Flujos turbulentos: VERDE, AMARILLO NARANJA DOPPLER COLOR Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

DOPPLER COLOR HIPOXIA FETAL: DISMINUCION, AUSENCIA O INVERSION DEL COMPONENTE DIASTOLICO Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

DOPPLER COLOR HIPOXIA FETAL: PRESENCIA DE MUESCA O NOTCH EN COMPONENTE DIASTOLICO Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

TRATAMIENTO: 1. Sol fisiológica al 0.9% 2. Útero en inhibición para aumentar el flujo útero- placentario. 3. Administrar O2 húmedo -3-5 ml. 4. Corregir la posición materna. 5.Corregir la hipotensión inducida por anestesia agravar la perfusión sanguínea y los niveles de saturación de O2. 6.Observar el liquido amniótico. 7.Hacer examen pélvico. 8.Valorar en forma conjunta con el neonatólogo. 9. Comunicar al anestesiólogo y valorar la potencial, anestesia mas aconsejable para el feto.

Conclusiones: El manejo obstétrico debe basarse en una valoración integral del paciente, y no solo por el resultado de una prueba, debemos agotar los recursos con los que contamos, antes de exponer a un RN al riesgo de muerte fetal y/o prematurez.

Bibliografía: Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): Bohem F;Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) Penning S, Garite T; Tratamiento de sufrimiento fetal; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Jun; 26(2): Chudleigh T, Thilaganathan B, Obstetric Ultrasound, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag:

Gracias!!!