UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina Hepatitis D y E Sexto Semestre Grupo C Elguea López Aidee M., Aldo Gutierrez Rosales, Erick E.Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión

Características VIRUS DE LA HEPATITIS D VIRUS DE LA HEPATITIS E Virus ARN monocatenario defectuoso Genoma más pequeño de todos los virus HBsAg: sintetizar proteína externa y encapsular núcleo Daño directo a hepatocito 3 Genotipos ARN de filamento positivo No se ha integrado a ninguna familia. Estable en ácidos o alcalinas suaves 5 Genotipos Periodo de incubación: 2 a 9 semanas

Epidemiología VIRUS DE LA HEPATITIS D VIRUS DE LA HEPATITIS E Adultos Drogas inyectadas Rara: madre - hijo 15 millones de personas Personal médico Hemofílicos Sangre y líquidos orgánicos Infección concurrente Sobreinfección África, Asia central y México ½ brotes epidémicos en zonas endémicas Causa principal de hepatitis vírica aguda 15 – 40 años Niños: asintomática 20% de población mundial Agua y alimentos infectados por heces Reservorios animales Transmisión

Epidemiología VHE Epidemias en México Hepatitis colestásica Morelos Hepatitis colestásica Alta mortalidad en mujeres embarazadas Enfermedad hepática fulminante 20 – 30% Abortos espontáneos o partos prematuros

FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología El virus de la hepatitis D (VHD) no puede multiplicarse e infectar a alguien a menos que la persona ya esté infectada con el virus de la hepatitis B (VHB). El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento externo del virus de la hepatitis B con el fin de multiplicarse en un hospedero humano. Como virus, es defectuoso. El virus de la hepatitis D (VHD) no puede multiplicarse e infectar a alguien a menos que la persona ya esté infectada con el virus de la hepatitis B (VHB). El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento externo del virus de la hepatitis B—llamado el antígeno de superficie—con el fin de multiplicarse en un hospedero humano.

Este virus tiene el genoma (material genético) más pequeño de todos los virus animales conocidos. El virus de la hepatitis D necesita una partícula del virus de la hepatitis B—el recubrimiento externo del virus de la hepatitis B llamado antígeno de superficie—para sintetizar su propia proteína externa y poder encapsular su núcleo genético. El virus de la hepatitis D todavía se puede multiplicar con éxito en personas cuya concentración de antígeno de superficie ha bajado a concentraciones indetectables. Como el VHB, el virus de la hepatitis D inserta su material genético en las células hepáticas y usa los recursos de la célula para multiplicarse. Lo extraordinario del VHD es que se multiplica en una forma similar a la de la multiplicación de los virus de las plantas. Cuando el material genético del virus está montado en la célula hepática "hospedera", el virus se completa a sí mismo integrando el antígeno de superficie de la hepatitis B en su citoplasma, que después es liberado de la célula hospedera como un virus de hepatitis D completo capaz de infectar una nueva célula. Los investigadores creen que el virus de la hepatitis D daña directamente las células hepáticas. Esta es diferente de las infecciones por VHB, en las cuales la mayor parte del daño hepático al hígado es causado por los esfuerzos del propio sistema inmunitario del organismo con el fin de erradicar las células infectadas. Hasta el momento, los investigadores han identificado tres genotipos o variaciones regionales de VHD en todo el mundo. El Genotipo 1 se encuentra ampliamente distribuido por todo el mundo, el Genotipo 2 es un genotipo singular que se encuentra sólo en Japón y el Genotipo 3, de América del Sur, es relacionado con una forma grave de infección por VHD que se caracteriza por alta mortalidad y una lesión en el hígado llamada una célula mórula.

Fisiopatología Existen dos tipos de infección por VHD: Existen dos tipos de infección por VHD, infección concurrente y sobreinfección: La infección concurrente ocurre cuando un paciente está infectado simultáneamente por VHD y VHB. La mayoría de estos pacientes se recuperan por completo pero hay una mayor tasa de insuficiencia hepática fulminante y muerte, que con la infección VHB sola. La sobreinfección ocurre cuando un paciente con una infección crónica por VHB ya existente es infectado por VHD. Estos pacientes por lo general experimentan un empeoramiento repentino de la enfermedad hepática. La tasa de cirrosis y enfermedad hepática terminal es muy alta en pacientes con hepatitis B que resultan con infección crónica por VHD, lo que convierte a esta sobreinfección en una enfermedad muy peligrosa.

Fisiopatología ARN + pMAL2 pMAL3 FECO- ORAL VIRUS DE LA HEPATITIS E virus se une a sitios receptores sobre los hepatocitos El primer paso es la generación de ambas cadenas negativas de ARN (cadenas antigenómicas). La polimerasa de ARN dependiente de ARN puede estar involucrada en la generación de ambas cadenas positiva y negativa del ARN. Esto inicia la segunda fase de la replicación viral, la producción de proteínas virales estructurales. licoproteína principal de la cápsida (gpMAL2), de 88 kDa, es expresada intracelularmente y sobre la superficie celular, La proteína menor, pMAL3, codificada por el MAL3, es una proteína no glicosilada de 13.5 kDa expresada intracelularmente y no muestra ningún procesamiento importante. Hasta ahora no hay evidencias de que el VHE contenga una membrana lipídica. Está propuesto que la proteína pMAL2 es el constituyente principal de la cápsida nuclear del VHE, que se ensambla en la membrana citoplasmática . El período de incubación del virus en seres humanos va de tres a nueve semanas. La mayor parte de la multiplicación del virus de la hepatitis E finalmente ocurre en el hígado, y las partículas Virus están presentes en la bilis y las heces de la persona infectada desde el final de la incubación del virus hasta la primera semana de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clínica: HDV 8-12 semanas Fase prodrómica Síntomas generales Indistinguible de HBV o síntomas y bioquímica más graves

Clínica: HEV 5-6 semanas Fase prodrómica Síntomas generales Fiebre Curso clínico muy parecido a HAV

Clínica Fase ictérica Disminución de síntomas generales Hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías Telangiectasias Fase de convalescencia HDV: 3-4 meses (duración HBV) HEV: 1-2 meses Clínica

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Hepatitis D -Cuadro Clínico sugerente: Evaluación integral del paciente - Presencia de antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). -Antígeno D (HDAg): Su detección habitualmente es transitoria durante la infección aguda. -Detección de RNA: Por PCR. -Biopsia Hepática: Inmunofluorescencia e Inmunohisoquímica -Anticuerpos: IgG + IgM. IgM se mantiene en el tiempo y se relaciona con replicación y actividad inflamatoria Debido a su dependencia con el virus de hepatitis B, el diagnóstico de hepatitis D requiere la presencia de antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Se dispone de los siguientes exámenes para el diagnóstico: Antígeno D (HDAg): Su detección en sangre no se realiza habitualmente, ya que el antígeno circula unido en complejo con el anticuerpo. Su detección habitualmente es transitoria durante la infección aguda. RNA: La detección puede realizarse por hibridación (límite de detección 104 a 106 copias/mL) o por PCR (límite de detección 10 copias /mL). Anticuerpos: Lo más usado en el diagnóstico de la infección por hepatitis D son los anticuerpos totales (IgM + IgG). Aparecen tardíamente en la infección aguda y están presentes en títulos altos durante la infección crónica. En la infección aguda resuelta, los títulos tienden a disminuir con el tiempo. La IgM se mantiene en el tiempo y sus títulos se correlacionan con la replicación y la actividad inflamatoria hepática. Biopsia hepática: Tanto el HDAg (por inmunohistoquímica o inmunofluorescencia) como el RNA viral (por hibridación in situ) pueden detectarse en tejido hepático. El antígeno, si bien se considera el “gold standard”, puede estar ausente en tejido hepático en infección crónica de larga duración. El diagnóstico de hepatitis D debe sospecharse en las siguientes situaciones: Hepatitis B aguda: Si es grave, o en poblaciones de mayor riesgo (drogadictos) o en países endémicos. Hepatitis aguda en paciente portador de HBsAg. Hepatitis crónica por virus B: Se recomienda buscar anticuerpos anti-HDV en todo paciente con hepatitis B crónica, particularmente si hay actividad inflamatoria hepática con HBeAg negativo o bajos niveles de DNA de hepatitis B.

Diagnóstico Hepatitis E -Cuadro clínico -Pruebas de funcionamiento hepático -Serología: IgM en relación con actividad e IgG permanece. -PCR: Detección del genoma viral - Biopsia Hepática

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Profilaxis Cuidados Generales Evitar medicamentos hepatotóxicos Hepatitis Fulminante manejo en cuidados intensivos Profilaxis Hepatitis D: vacuna Hepatitis B Hepatitis E: Higiene en alimentos, aseo de manos, agua potable. Vacuna contra hepatitis E (¿?) No hay tratamiento antiviral o inmunosupresor que haya demostrado su utilidad en la fase aguda de esta infección  evitarse medicamentos sintomáticos, especialmente hepatotóxicos. Mantener medidas de cuidados generales y en caso de hepatitis fulminante el paciente debe manejarse en unidad de cuidados intensivos. Se ha demostrado que la vacuna contra el VHB funciona como medida profiláctica de hepatitis D. En el caso de la hepatitis E, el manejo es igual, y en cuanto a las medidas preventivas están el cuidado de higiene en la preparación de los alimentos, consumo de agua potable, aseo de manos, evitar fecalismo al aire libre. Vacuna contra hepatitis E: En el 2010 se reportaron pruebas exitosas en estudios con muestras de 100 voluntarios en países como China.