REPRODUCCÍÓN ASISTIDA TÉCNICAS DE REPRODUCCÍÓN ASISTIDA Dra. Noemí Galindo Clínica IVI Alicante Noemi.Galindo@ivi.es www.ivi.es

Índice acumulado de embarazos CONCEPTOS ESTERILIDAD: Incapacidad de conseguir una gestación espontánea tras un año de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas SUBFERTILIDAD: Incapacidad de conseguir una gestación espontánea en un periodo de tiempo superior al de la media de la población Índice acumulado de embarazos en población fértil ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

INICIO DEL ESTUDIO 1. ESTERILIDAD > 1AÑO 2. FACTORES QUE ACONSEJAN ESTUDIO PRECOZ MUJER > 35-38 años Amenorrea/oligoamenorrea > 6m ETS Cirugía abdominal/pélvica Patología uterina/tubárica u ovárica HOMBRE Patología genital previa Cirugía urogenital previa ETS Exploración genital anormal Varicocele sintomático Enfermedad sistémica ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Aumento de la incidencia: EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 15-17% de la parejas en edad reproductiva 800.000 parejas en España 1 de cada 6 parejas en edad fértil Aumento de la incidencia: Deseo gestacional más tardío Leer líneas… El estudio de la pareja estéril está en continua revisión, y con el paso del tiempo va cambiando el valor relativo que tienen las distintas pruebas diagnósticas. Cuando la pareja consulta por un problema de esterilidad, se pone en marcha una batería diagnóstica. Las pruebas pueden ser más o menos complejas, pero debe existir una secuencia lógica en su petición, teniendo en cuenta que los resultados de la prueba van a condicionar las actitudes terapéuticas. ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

FACTOR MASCULINO 30% FACTOR FEMENINO 30% CAUSA MIXTA 20% CAUSAS FACTOR MASCULINO 30% FACTOR FEMENINO 30% CAUSA MIXTA 20% SIN CAUSA CONOCIDA 20% 1. DEFECTOS PRODUCCIÓN DE GAMETOS 2. DEFECTOS EN EL ENCUENTRO DE LOS GAMETOS 3. DEFECTOS EN LA IMPLANTACIÓN ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

FUNCIÓN REPRODUCTORA ALTERADA CAUSAS CAUSAS FUNCIONALES (anovulación, disfunción glandular; síntesis o resistencia a andrógenos) CAUSAS PSÍQUICAS (estrés, ansiedad, depresión, anorexia,…) CAUSAS ORGÁNICAS (endometriosis, malformaciones, infecciones; varicocele, criptorquidia, vasectomía) CAUSAS AMBIENTALES (contaminantes, tóxicos, calor) CAUSAS GENÉTICAS FUNCIÓN REPRODUCTORA ALTERADA ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

CAUSAS FEMENINAS ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Alteraciones transporte y movilidad espermática: TRASTORNOS EXCRETORES CAUSAS MASCULINAS Alteraciones transporte y movilidad espermática: TRASTORNOS EXCRETORES Alteraciones producción y maduración espermática: TR. SECRETORES 75% OAT sin causa aparente 12% varicocele (relación relativa con la fertilidad) ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Ovulación y reserva ovárica Semen competente DIAGNÓSTICO Ovulación y reserva ovárica Semen competente Integridad anatómica útero y trompas

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS con enfoque práctico DIAGNÓSTICO PRUEBAS DIAGNÓSTICAS con enfoque práctico Seminograma (± REM) ECO vaginal (HS, HSC) Hormonas basales (FSH, LH, E2, PRL, TSH) ± histerosalpingografía, Ac anticlamydias Títulos de Ac anti-Clamydia séricos elevados determinados mediante ELISA (>1/256) se asocian de forma estadísticamente significativa al daño tubárico y pueden indicar una infección tubárica previa o activa. (la clamidia es un agente infeccioso de mucosa tubárica que causa subfertilidad y embarazos ectópicos pudiendo informar de endosalpingitis silentes no detectables? Esterilidad de origen desconocido?. Es controvertido como primera elección, se necesitan más estudios. Su desventaja sería que no da detalles de anatomía utero y trompas. Sería primera elección en población con riesgo de comorbilidad antes que la HSG ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA SIMPLIFICADA PRONÓSTICO ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA SIMPLIFICADA AHORRO COSTES Y TIEMPO : DIAGNÓSTICO à TRAà EMBARAZO ESTERILIDAD DE ORIGEN DESCONOCIDO (10-20%)à TRA à GESTACIÓN (+causa) ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

TRATAMIENTOS INSEMINACIÓN ARTIFICIAL FECUNDACIÓN IN VITRO/ICSI VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS DIAGNÓSTICO PREIMPLANTACIONAL DONACIÓN DE GAMETOS ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Inseminación artificial Homóloga De donante INSEMINACIÓN ARTIFICIAL: indicaciones Inseminación artificial Homóloga De donante OAT con REM >2 Incapacidad de depositar el semen en la vagina Disfunciones ovulatorias Endometriosis I-II EOD <38 años Infertilidad masculina grave Varón no susceptibles DGP ETS con lavados positivos repetidos Incompatibilidad Rh con isoinmunización previa D Mujeres con pareja homosexual o mujeres solas REM>2+trompas permeables+<38años ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA 13

Objetivos IA Procedimientos INSEMINACIÓN ARTIFICIAL: procedimientos - Asegurar la ovulación - Mejorar e incrementar el potencial de los espermatozoides Estimulación ovárica controlada Inducción de la ovulación y programación IA Capacitación del semen Inseminación intrauterina Soporte fase lútea ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Nºmáximo de ciclos: 4 IAH; 6 IAD INSEMINACIÓN ARTIFICIAL: complicaciones Complicaciones desarrollo multifolicular: cancelar el ciclo transformar en FIV. EVITAR embarazo múltiple TG por ciclo: 10-20% Nºmáximo de ciclos: 4 IAH; 6 IAD ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Masculina Tubárica Baja respuesta PCO Endometriosis Edad Fallo IAH INDICACIONES FIV/ICSI Masculina Tubárica 28 11 8 7 14 17 Baja respuesta PCO Endometriosis Edad Fallo IAH Otras causas ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Estimulación ovárica y preparación endometrio FIV/ICSI: procedimientos Estimulación ovárica y preparación endometrio Obtención de ovocitos y espermatozoides. Inseminación de ovocitos/microinyección Valoración de fecundación Cultivo embriones +/- Diagnóstico preimplantacional Transferencia / congelación. ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

ESTIMULACIÓN OVÁRICA CONTROLADA FIV/ICSI: estimulación ESTIMULACIÓN OVÁRICA CONTROLADA FSH exógena rescata folículos de la atresia DESARROLLO FOLICULAR MÚLTIPLE FIV-ICSI (nº folículos 5-14) Evitar Pico LH prematuro: análogos de GnRH Agonistas antagonistas ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Controles durante la estimulación FIV/ICSI: estimulación Controles durante la estimulación ECOv: Medir nº y tamaño folículos y espesor endometrial Analítica: Medir Estradiol en sangre y Progesterona (luteinización prematura) Programar el momento adecuado para punción: 36h posthCG. Complicación: Síndrome hiperestimulación ovárica. ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA 19

Obtención de ovocitos: punción FIV/ICSI: punción folicular transvaginal Obtención de ovocitos: punción Quirófano Laboratorio de FIV ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA 20

preservación de la fertilidad VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS: indicaciones preservación de la fertilidad problemas no esperados en la recogida de muestra o descongelación semen bajas respondedoras riesgo de SHO No preparación endometrial adecuada Necesidad de cirugía previa ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA 21

ICSI FIV FIV/ICSI: Inseminación o microinyección 22 ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA 22

Factor masculino grave Azoospermia Infertilidad de causa inmunitaria Indicaciones ICSI Factor masculino grave Azoospermia Infertilidad de causa inmunitaria Sémenes valiosos Fallo de fecundación en FIV Diagnóstico genético preimplantacional Mala calidad ovocitaria Vitrificación-desvitrificación ovocitos FIV: semen capacitado preserta 68% de A+B, concentración>10 mill, <3% formas normales, capacidad fecundante del semen conocida FIV/ICSI aunque cumpla criterios anteriores: EOD, esterilidad tubárica, fallos de inseminación ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Diploide FIV/ICSI: Valoración de la fecundación ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Selección embriones Nº células Porcentaje de fragmentos Cultivo y Selección de embriones Selección embriones Nº células Porcentaje de fragmentos Tipos de fragmentación Simetría entre células Multinucleación Organización células Aspecto de la Zona Pelúcida

Mejora selección embrionaria: tiempos de división Selección de embriones Embryoscope Mejora selección embrionaria: tiempos de división Mejora condiciones de cultivo Reduce la manipulación del embrión Registro cinematográfico

¿1 ó 2? à SET Selección pacientes Selección embriones Vitrificación FIV/ICSI: Transferencia embrionaria Selección pacientes Selección embriones Vitrificación ¿1 ó 2? à SET ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Día +5 Día +6 FIV/ICSI: Vitrificación de embriones Banco de embriones ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA 28

Selección de pacientes ICSI y cultivo embrionario Biopsia y fijación DIAGNÓSTICO PREIMPLANTACIONAL Procedimientos Selección de pacientes ICSI y cultivo embrionario Biopsia y fijación Análisis Genético FISH: análisis 9 cromosomas PCR: enfermedades monogénicas Arrays de CGH: análisis 24 cromosomas El DPI (diagnóstico preimplantacional) permite el estudio genético de los embriones y la selección posterior de los no afectos para la transferencia para: -diagnóstico genético preimplantacional para pacientes con riesgo elevado de transmitir una enf genética o cromosómica a la descendencia -screening genético preimplantacional (PSG) o PGD de bajo riesgo para pacientes inférites que hacen un ciclo de FIV/ICSI para aumentar la tasa de embarazo evolutivo o abortadoras de repetición. ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Alteración del cariotipo o enfermedades monogénicas DPI: selección de pacientes Alteración del cariotipo o enfermedades monogénicas Edad materna ¡Ã 41 años Fallos de implantación Abortos de repetición FISH espermatozoides anormal

Principales factores pronósticos -edad materna -reserva ovárica TASA DE EMBARAZO E IMPLANTACIÓN EN FIV E ICSI POR GRUPOS DE EDAD Principales factores pronósticos -edad materna -reserva ovárica -capacidad reproductiva previa

60% ciclos de ovodonación de Europa se hacen en España (IVI 25%) DONACIÓN DE OVOCITOS Donante Receptora 60% ciclos de ovodonación de Europa se hacen en España (IVI 25%) 40 % de las parejas que acuden al IVI lo hacen para donación de óvulos ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Indicaciones de donación de ovocitos DONACIÓN DE OVOCITOS: Receptoras Indicaciones de donación de ovocitos Edad de la paciente (40 años) (35%) Antecedente de baja respuesta (21%) Fallo ovárico prematuro (18%) Otros: Alteraciones genéticas o cromosómicas Abortos de repetición… ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Screening y requisitos DONACIÓN DE OVOCITOS: Donantes Screening y requisitos Donación voluntaria, anónima y altruista 18-35 años Buen estado psicofísico No antecedentes personales ni familiares Serologías negativas Cariotipo, cribado sdr X frágil Máxima similitud fenotípica y Gr y Rh con receptora 6 RN vivos en España ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

Administración de estradiol+análogoàsincronización DONACIÓN DE OVOCITOS: sincronización y tratamiento receptora Administración de estradiol+análogoàsincronización con la donanteàadministración de progesteronaà transferencia ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

RESULTADOS FIV-ICSI Y OVODÓN 2009

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