LICENCIATURA EN CIENCIAS DEL TRABAJO ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA REGULACIÓN SOCIAL Tema 7: LA SANIDAD Profesor: Fco. Javier LOSCOS FERNÁNDEZ Curso 2007-2008

POLÍTICAS PÚBLICAS EN EL ESTADO DEL BIENESTAR PRESTACIONES ECONÓMICAS (pensiones, desempleo...) Programas de sustitución de renta y/o garantía de mínimos. Diversidad de justificaciones (equidad y otras). Aproximadamente un 30% del gasto público total. Gastos monetarios. BIENES PREFERENTES (educación, sanidad...) Provisión “universal” de bienes fundamentales Diversidad de justificaciones (externalidades, equidad categórica, fallos de información, mercados incompletos...) Aproximadamente el 25% del gasto público total. Gastos “en especie”

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIA Caracterización del bien: Salud: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.” (OMS, 1946). Derecho a conservar la salud y a los medios para curarse, para toda persona (y su familia). Arts. 25 DUDH y 43 CE Sanidad: preventiva / curativa / paliativa Objetivos definitivos e instrumentales (Salud / Sanidad)

Freire (2007)

Freire (2007)

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIA I. Caracterización del bien: (2) Oferta conjunta: NO (¿Congestión?) Imposibilidad de exclusión: NO Bien privado Bien público exclusión SI NO Rivalidad en el consumo BIEN PREFERENTE

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIA I. Caracterización del bien: (3) La sanidad como bien preferente: EFICIENCIA: Externalidades positivas: La salud como factor de desarrollo: Incremento de la productividad  crecimiento económico. “La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados” (OMS, 1946). Prevención de externalidades negativas: “La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común”. (OMS, 1946) Ausencia de mercados / Información imperfecta: Demanda insuficiente  Falta de educación / falta de renta. No existen mercados de seguros perfectos. Información asimétrica: selección adversa / riesgo de abuso

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIA I. Caracterización del bien: (4) La sanidad como bien preferente: EQUIDAD: Redistribución de la renta: disminución desigualdad La sanidad como renta en especie (cesta de consumo-calidad de vida). Mecanismo para promover igualdad de oportunidades. CONTROL DEMOCRÁTICO: “....la ciudadanía no es divisible, y al privar a un elector de acceso a la educación, a la salud, a la habitación, al trabajo, a la sanidad y a una alimentación adecuada se le quita a ese elector la calidad de participante y de ciudadano.” (Espíndola, 1996) La salud como condicionante de la autoestima (individual y social): respeto a la dignidad / derecho / libertad. “la accesibilidad o no a servicios tales como salud por parte de la población, es un indicador claro de los niveles de inclusión o exclusión que una sociedad posee. (…) un concepto pleno de ciudadanía no debe quedar limitado sólo a la capacidad de acceso de la población al sistema político. También debe considerarse la capacidad y calidad que tiene el sistema de proveer servicios sociales, tales como salud.” (Espíndola, 1999, p. 25) SON TAMBIÉN EXTERNALIDADES POSITIVAS

FUENTE: Informe para el Análisis del Gasto Sanitario – 2007 (p. 215)

GASTO EN EDUCACIÓN: EFICIENCIA II. Determinación del nivel óptimo : Riesgo de sobredimensión Revelación de preferencias: papel de los expertos / percepción del coste Medición de costes, producto y resultados: [Difícil medición de éstos  Análisis coste-efectividad]

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIA III. Modalidades de provisión: del bien final: Producción pública / privada / mixta Dos modelos de provisión: Seguridad Social: Financiado con contribuciones profesionales (vinculadas al trabajo). (Alemania, Francia, Austria, Bélgica, …) Sistema Nacional de Salud: Prestaciones universales financiadas con impuestos generales (Reino Unido, Suecia y pp. escandinavos, Irlanda, Italia, Portugal,…) de los bb. intermedios: Trabajo: Formación y selección del personal sanitario. Capital: Inmuebles / Equipos de diagnóstico Industria farmacéutica Hostelería [Eficiencia técnica / asignativa / adquisitiva] [¿Colaboraciones público – privadas (PPP)?] Regulación Financiación: [¿copago?] EL PAPEL DE LA COMPETENCIA

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIA IV. Nivel de Hacienda competente: Local (Municipios / Provincias): (art. 25.2 Ley 7/85, de Bases del Régimen Local; a. 42 LGS) Protección de la salubridad pública. Participación en la gestión de la atención primaria de la salud. Suministro de agua (…) limpieza viaria, recogida y tratamiento de residuos. Alcantarillado y tratamiento de aguas residuales. Control sanitario del medio ambiente, industrias, edificios, alimentos, cementerios,… Otras no atendidas: salud mental, planificación familiar, atención a dependencias,… Regional (CC.AA.): Sanidad e Higiene (art. 148.21 CE; a. 41 LGS) Estatal (Adm. Central): (art. 149.1.16 CE; aa. 38-40 LGS) legislación básica y coordinación sanitaria. productos farmacéuticos. sanidad exterior. Supraestatal (Unión Europea): Salud Pública

FUENTE: Informe para el Análisis del Gasto Sanitario – 2007 (p. 217)

FUENTE: Informe para el Análisis del Gasto Sanitario – 2007 (p. 217)

GASTO EN SANIDAD: EQUIDAD I. Selección de criterios de equidad: Criterios de equidad en sanidad [Whitehead (1992) WHO (2000)] Equidad en el estado de salud – igualdad de resultados. Equidad en la prestación de los servicios - Igualdad de proceso: Imparcialidad: Atención según necesidad: - sin exclusiones de grupo o localización geográfica - sin diferencias asociadas a los riesgos de salud Igualdad de acceso Igualdad de gasto per capita [Necesidad / Demanda / Utilización] Equidad en la financiación. Debe ser progresiva, con independencia de los riesgos de salud. Cuatro grandes fuentes: Impuestos generales Impuestos sobre nóminas Primas de seguro privado Gasto de bolsillo. Menor progresividad Mayor progresividad

GASTO EN SANIDAD: EQUIDAD II. Selección de criterios distributivos: Equidad interpersonal Equidad interterritorial Equidad de género Equidad intercultural (cobertura pobl. Inmigrante) Equidad intergeneracional, etc. EL “TAMAÑO DE LA VENTANA”: ¿NACIONAL / REGIONAL / LOCAL? [Cfr. González y Barber (2006), p. 19]

GASTO EN SANIDAD: EQUIDAD III. Medición de resultados distributivos: Mejora de la equidad interpersonal: claro efecto redistributivo. Equidad interregional: Desigualdades en salud: las diferencias interprovinciales en esperanza de vida se han reducido entre 1980 y 2000, pero las diferencias entre CC.AA. se han elevado. (Herrero et al., 2004). Resultados similares en otros estudios, con diferentes indicadores: mortalidad infantil, probabilidad de morir antes de los 60, morbilidad,… (cfr. González y Barber, 2006, pp. 35-39) MENOR DESIGUALDAD INTERTERRITORIAL QUE EN OTROS PAÍSES EUROPEOS. Desigualdades en catálogos de prestaciones (Ley 16/2003: GARANTÍA DE IGUALDAD EFECTIVA EN PRESTACIONES BÁSICAS Y COMUNES A TODO EL SNS). Desigualdades en gasto sanitario y financiación territorial. Desigualdades de utilización de los servicios sanitarios. Desigualdades de acceso: Diferencias en listas de espera Diferencias en satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario público, o con la percepción de discriminación por calidad asistencial. Equidad intercultural (cobertura sanitaria población inmigrante) Equidad de género: el Indice de esperanza de vida igualmente distribuido (IEVID: média armónica entre hombres y mujeres: penaliza la desigualdad) se ha elevado entre 1980 y 2000 (Herrero et al., 2004).

DESIGUALDADES EN SALUD: Diferencias interterritoriales Herrero et al. (2004)

DESIGUALDADES EN SALUD: Diferencias interterritoriales Herrero et al. (2004)

DESIGUALDADES DE ACCESO: Listas de espera (Diferencias interterritoriales) EL PAÍS (5/5/2008)

DESIGUALDADES DE ACCESO: Listas de espera (Diferencias interterritoriales) EL PAÍS (5/5/2008)

DESIGUALDADES EN SATISFACCIÓN: Diferencias interterritoriales González – Barber (2006)

DESIGUALDADES EN SATISFACCIÓN: Percepción de discriminación González – Barber (2006)

DESIGUALDADES EN SALUD: Diferencias por razón de género - IEVID Herrero et al. (2004)

GASTO EN SANIDAD: CONTROL DEMOCRÁTICO I. Disponibilidad de información: Objetivos Instrumentos Resultados II. Participación en procesos de decisión: III. Evaluación y revisión de prioridades: Toda la actuación administrativa Respuesta a las necesidades / prioridades de la población. Derecho a una atención: Con respeto a la dignidad de cada persona ( confidencialidad). Sin retrasos injustificados. Con participación en las decisiones sobre la propia salud. Sistemas de información y coordinación sanitaria y estadística. Control de calidad de los proveedores de servicios sanitarios (públicos o privados). Control de los procesos de adquisición de inputs (humanos / materiales / farmacéuticos / tecnológicos)

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA Los Orígenes: 1908 (Ley de 27 de febrero): Creación del Instituto Nacional de Previsión (INP) - Sólo seguro de vejez. 1923: Creación del Subsidio de Maternidad 1929 (RDL de 22 de Noviembre): Creación del Seguro Obligatorio de Maternidad. 1931: Constitución de la II República española (art. 46) “(…) La República asegurará a todo trabajador las condiciones necesarias de una existencia digna. Su legislación social regulará: los casos de seguro de enfermedad, accidentes, paro forzoso, vejez, invalidez y muerte (…)” 1932 (O.M. de 10 de mayo): Se encarga al INP que complete el seguro de vejez vigente con los de invalidez, muerte y enfermedad (extendiendo el seguro obligatorio de maternidad).

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA (II) Desarrollo y expansión del Sistema de S. Social y su Asistencia Sanitaria (ASSS): 1941 (Ley de 14 de diciembre) Creación del SOE - Seguro Obligatorio de Enfermedad (queda a cargo del INP) Freire (2007): “la etapa de los ambulatorios (1944-1963)” 1963: Ley de 28 de Diciembre, de Bases de la S. Social 1974 (Decreto 2065/1974, de 30 de mayo): Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Freire (2007): “la etapa de los hospitales (1964-1975)” Desarrollo del Sistema Nacional de Salud: 1978: Constitución + Creación INSALUD (RDL 36/1978, de 16 de Noviembre) 1986 (Ley de 14 de abril, General de Sanidad): Creación del Sistema Nacional de Salud COBERTURA UNIVERSAL DESDE PRINCIPIOS DE LOS ‘90

Freire (2007)

Freire (2007)

Freire (2007)

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA (III) Un SNS descentralizado: 1979: Inicio de los traspasos de competencias sanitarias a las CC.AA. 2002: Cierre del traspaso de competencias sanitarias a las 10 últimas CC.AA. INSALUD  INGESA (Ceuta y Melilla) 2003 (Ley 16/2003, de 28 de mayo): Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Fija los aspectos básicos de organización y coordinación entre la Administración General del Estado y las CC.AA. 6 ámbitos de colaboración: - Prestaciones del SNS - Farmacia - Profesión sanitaria - Investigación - Sistema de Información Sanitaria - Calidad del sistema sanitario + LEYES DE FINANCIACIÓN DE LAS CC.AA. (LOFCA y Ley 21/2001) (Financiación de las competencias sanitarias)

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA (IV) Otras normas relevantes: 1994 (RD Legislativo 1/1994, de 20 de junio): Nuevo Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. 1997 (Ley 24/1997, de 15 de julio): Ley de Consolidación y Racionalización del Sistema de Seguridad Social. En desarrollo del Pacto de Toledo, establece –entre otras medidas- la separación de fuentes financieras entre las prestaciones contributivas y no contributivas de la Seguridad Social (incluidas las de asistencia sanitaria). 2006 (Ley 29/2006, de 26 de julio): Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Sustituye a la Ley del Medicamento de 1990 (Ley 25/1990, de 20 de diciembre)

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA: Principales logros Cobertura de toda la población – De facto: Aún no es derecho de ciudadanía. Coste global razonable. Acceso equitativo a servicios médicos de elevada calidad técnica. Gran apoyo social y político al SNS y a sus valores. Ser el mejor servicio público de España, a pesar de sus insuficiencias y problemas. Freire (2007)

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA: Principales problemas Gasto público por debajo de la media UE. Cobertura de prestaciones incompleta – Atención bucodental infantil, salud mental, segunda opinión, … Listas de espera. Insuficiente garantía de información y derechos de los pacientes. Racionalización y control del gasto farmacéutico.

Freire (2007)

Freire (2007)

Freire (2007)

Freire (2007)

Freire (2007)

Freire (2007)

REFERENCIAS Espíndola, R. (1996): “Democracia y gobernancia en América Latina”, en Situación, nº 1 (Julio 1996), pp. 159-174. Bilbao. R. Espíndola (1999): “Gobernancia democrática y salud”, en Casas, J.A. – Torres, C. (eds.) (1999): Gobernabilidad y salud – Políticas públicas y participación social. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud, (pp. 17-33). Accesible en internet: http://www.paho.org/Spanish/DD/IKM/gobern-salud.pdf Freire, J.M. (2006): “El Sistema Nacional de Salud español en perspectiva comparada europea: diferencias, similitudes, retos y opciones”, Claridad, nº 7 (verano), pp. 31-45. Freire, J.M. (2007): “Política Sanitaria” (Presentación Power Point). Master en Gestión y Administración de Políticas Públicas (módulo 4: El Gobierno de la Economía). Madrid: Universidad Carlos III – INAP. González, B. – Barber, P. (2006): “Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España”, Laboratorio de Alternativas, Docuemnto de Trabajo 90/2006. Madrid: Fundación Alternativas. Accesible en internet: http://www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/desigualdades-territoriales-en-el-sistema-nacional-de-salud-sns-de-espana

REFERENCIAS (2) Grupo de Trabajo de la Conferencia de Presidentes para el Análisis del Gasto Sanitario (2007): Informe para el Análisis del Gasto Sanitario – Septiembre 2007. Madrid: I.E.F. Herrero, C. - Soler, A. - Villar, A. (2004): Capital Humano y Desarrollo Humano en España, sus Comunidades Autónomas y Provincias, 1980-2000. Valencia: IVIE – Fundación Bancaja. En internet: http://obrasocial.bancaja.es/publicaciones/publicaciones-ficha.aspx?id=75 OMS: Organización Mundial de la Salud (1946): Constitución de la OMS. Adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22/07/1946 por los representantes de 61 Estados y vigente desde el 7/04/1948. En internet: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf Whitehead, M. (1992): “The concepts and principles of equity and health”. International Journal of Health Services, vol. 22, nº 3, pp. 429-445. WHO: World Health Organization (2000): World Health Report 2000: Improving Performance of Health Systems. Geneva: WHO. Accesible en internet: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf