Tratamiento de los Tumores Cutáneos con Radioterapia Dr José Clemente Oncología Radioterápica Fundación IVO - Alcoi Alcoi, 10 de marzo de 2011

Es el cáncer más frecuente de todos con más de un millón de casos al año en EEUU Factores predisponentes: Exposición a rayos UV Irritación crónica y traumatismos Exposición ocupacional Desórdenes genéticos: Fenilcetonuria, Síndrome de Gorlin, Xeroderma pigmentosum, Nevus congénito gigante Inmunosupresión: Inducida por fármacos, Leucemia/Linfoma, HIV

Histología Carcinoma basocelular Carcinoma epidermoide Melanoma maligno Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas) Carcinoma de células de Merkel Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma) Linfomas cutáneos B y T Enfermedad de Paget extramamaria

Histología Carcinoma basocelular - 65% Carcinoma epidermoide - 35% Melanoma maligno - 1,5% Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas) - 5% Carcinoma de células de Merkel Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma) Linfomas cutáneos B y T Enfermedad de Paget extramamaria

Vías de diseminación Crecimiento lateral y en profundidad, a través de las zonas de menor resistencia Invasión perineural, siendo el 60-70% asintomáticas Ganglios linfáticos regionales

Carcinoma basocelular

Carcinoma basocelular características Localización más frecuente en cabeza y cuello. Es raro en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. No aparece mucosas. Crece muy lentamente Metástasis < 0,01% Ganglios linfáticos regionales - 66% Pulmón, Hígado, Hueso - 20% Diseminación perineural en el 0,1%. La mayoría en localmente avanzados y recidivas Pares craneales más frecuentemente afectados: V y VII Son frecuentes las “skip areas”

Carcinoma basocelular subtipos histológicos Nódulo-ulcerativo - 50% Superficial - 33% Morfeaforme Esclerosante Infiltrativo Micronodular Pigmentado Tumor fibroepitelial de Pinkus Basoescamoso

Carcinoma basocelular factores de riesgo de recidiva Riesgo bajo Riesgo alto Localización/Tamaño Area L < 20 mm Area M < 10 mm Area H < 6 mm Area L ≥ 20 mm Area M ≥ 10 mm Area H ≥ 6 mm Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos Primario vs Recidiva Primario Recidiva Inmunosupresión (-) (+) Radioterapia previa Subtipo Nodular, superficial Patrón de crecimiento agresivo Infiltración perineural

Carcinoma basocelular factores de riesgo de recidiva Area H: área de máscara de la cara, genitales, manos y pies Area M: mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello Area L: tronco y extremidades Patrón de crecimiento agresivo: presentar áreas de los subtipos morfeaforme, esclerosante, infiltrativo o micronodular

Carcinoma epidermoide

Carcinoma epidermoide características Infiltración perineural en el 7%, se asocia a metástasis ganglionares e invasión de la base del cráneo Metástasis ganglionares: Bien diferenciado: 1% Pobremente diferenciado, recidivante, > 3 cm diámetro, > 4 mm de profundidad o localizado en labio: 10% Metástasis a distancia: 2% a pulmón, hígado y hueso Factores de riesgo: localización, tiempo de evolución y tamaño, profundidad de invasión, grado de diferenciación

Carcinoma epidermoide Subtipos histológicos Enfermedad de Bowen Eritroplasia de Queyrat Ulcera de Marjolin Carcinoma verrucoso Spindle cell o células en huso Acantolítico Adenoescamoso Desmoplásico

Carcinoma epidermoide factores de riesgo de recidiva Riesgo bajo Riesgo alto Localización/Tamaño Area L < 20 mm Area M < 10 mm Area H < 6 mm Area L ≥ 20 mm Area M ≥ 10 mm Area H ≥ 6 mm Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos Primario vs Recidiva Primario Recidiva Inmunosupresión (-) (+) Radioterapia previa o proceso inflamatorio Rápido crecimiento Síntomas neurológicos Grado diferenciación Bien diferenciado Moderado o pobremente diferenciado Acantolítico Adenoescamoso Desmoplásico Nivel de Clark o espesor I, II, III o < 4 mm IV, V o ≥ 4 mm Infiltración perineural o vascular

Tratamiento Crioterapia: indicada para Ca basocelular pequeños y superficiales; también para Ca epidermoide G1 con márgenes definidos Curetaje y electroresección: misma indicación pero debe evitarse sobre cicatrices, hueso y cartílago Quimioterapia: Imiquimod y 5FU tópico: lesiones premalignas o confinadas a epidermis y grandes áreas superficiales de queratosis actínica Excisión quirúrgica: los avances en reconstrucción han hecho que aumente el número de indicaciones Cirugía de Mohs: máxima conservación de piel mediante el examen microscópico de cada margen lateral y profundo Radioterapia: recomendada para lesiones faciales centrales > 5 mm y lesiones > 2 cm en pabellón auricular, frente y cuero cabelludo donde la cirugía obtiene malos resultados funcionales y cosméticos

Tratamiento Cirugía: es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos Radioterapia: sigue jugando un papel importante tanto como opción a la cirugía o como tratamiento adyuvante

Radioterapia contraindicaciones relativas Edad < 50 años: los resultados cosméticos empeoran con el tiempo, posibilidad de segundos tumores Recidiva post-RT: tasa de rescate suboptima con RT, usar Mohs Área expuesta a traumatismos repetidos: dorso de la mano, prominencia ósea, área del cinturón Zonas de bajo aporte sanguíneo: por debajo de las rodillas o los codos Zonas de alta exposición solar ocupacional Zonas con exposición de hueso o cartílago Zonas con mal drenaje linfático Xeroderma pigmentosum Epidermodisplasia verruciforme Síndrome de Gorlin Enfermedades del tejido conectivo

Radioterapia indicación de tratamiento exclusivo Contraindicación médica a la cirugía Tumores grandes que requieran mutilaciones importantes (funcionales o cosméticas) Infiltración perineural con afectación clara del seno cavernoso Elección del paciente

Radioterapia indicación de tratamiento adyuvante Margen positivo o < 2 mm: 1/3 de Ca basocelular recidiva si margen lateral (+) y > 50% si es el margen profundo La mayoría de los Ca epidermoide recidivan si margen (+) y pueden recidivar loco-regionalmente, con una tasa de rescate < 50% si N (+) En ambos casos se debe realizar re-excisión o RT, pero en el caso del Ca epidermoide se debe hacer inmediatamente

Radioterapia indicación de tratamiento adyuvante Tumor recidivante, sobre todo si es pobremente diferenciado Infiltración perineural: indicar si es incidental, clínica o macroscópica ya que se puede requerir irradiar todo el trayecto nervioso hasta la base del cráneo Infiltración extensa músculoesquelética Infiltración de hueso o cartílago Localización parotídea Asociación de varios factores de alto riesgo

Radioterapia indicación de tratamiento ganglionar En general no hay indicación de tratamiento profiláctico RT adyuvante si: ≥ 2 ganglios afectos ganglios con extensión extracapsular Si N (+) parotídeo: parotidectomía + VC homolateral + RT lecho parotídeo+ RT cervical si ≥ 2 ganglios (+) Si no VC: RT cervical profiláctica (24-35% MTS)

Radioterapia técnicas Ortovoltaje: fotones con energía < 250 KV Electrones: lesiones localizadas, poca penetración en profundidad Fotones de alta energía: lesiones de mayor tamaño, afectación en profundidad o necesidad de tratar el nervio afecto hasta base de cráneo Braquiterapia: Intersticial: lesiones de labio Contacto: espesor máximo 3 mm, zonas planas, grandes lesiones superficiales en calota

Radioterapia toxicidad Aguda: Dermitis: aparece a las 3-4 semanas varía desde eritema (G1) hasta pérdida de epitelio con exudación y sangrado (G4) Curación en 3-4 semanas

Radioterapia toxicidad Tardía: atrofia cutánea fibrosis subcutánea hipopigmentación telangiectasias alopecia pérdida de sudoración Raros: osteorradionecrosis y necrosis de tejidos blandos

Gracias