Infección VIH – SIDA en pediatría Dra. Lenka Kolevic Roca Pediatra Infectóloga Instituto Especializado de Salud del Niño UNMSM 1

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH VIH - SIDA

Impacto del VIH/SIDA en el mundo a diciembre del 2004 Total Gente nueva infectada en 2004 5.0 mill. 3.0 mill. 2.0 mill 640,000 Gente viviendo con el VIH/SIDA 42.0 mill 19.6 mill. 19.2 mill 3.2 mill Muertes por SIDA en el 2004 3.1 mill 1.3 mill 1.2 mill 510,000 Muertes desde inicio de epidemia 21.8 mill 8.5 mill 9 mill 4.3mill

Vías de transmisión. Perú 2005

Momentos de la transmisión vertical del VIH 1. Transmisión Intrauterina 2. Transmisión intraparto 3. Transmisión Postnatal

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Transmisión intrauterina (10-15%) Alta Carga viral en sangre materna: transmisión a través de la placenta Carencias nutricionales (vitamina A): inadecuada respuesta del aparato inmune Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Transmisión intraparto (65-75%) Alta carga viral en sangre y secreciones materna: intercambio de sangre madre niño en el momento del trabajo de parto contacto del niño por mucho tiempo con secreciones y sangre materna: lesiones en el bebe, ingreso por intestino

Rotura prematura o prolongada de membrana Parto Prematuro Infecciones Genitales, ITS Corioamnionitis Intervenciones invasivas Primer gemelar Mecanismos Transfusión materno fetal Infección ascendente (RPM) Infecciòn en canal

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Transmisión postnatal (10 a15%): Alta carga viral en sangre y secreciones maternas Lactancia materna Lesiones en el seno materno y en boca del bebe Mecanismos Lactancia Ingestión de sangre materna

Riesgo de transmisión perinatal Madre VIH + sexual Madre VIH + transfusión 1 RECIEN NACIDO 2 1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3. Lactancia materna VIH + ( 30% ) VIH - (70%) 3 VIH + (30+14%)

Prevención de la transmisión vertical del VIH 1. T. Intrautero 2. T. Intraparto 3. T. postnatal 1. Antirretrovirales 2. Antirretrovirales + cesárea 3. Suspender la lactancia materna

2004: Antirretrovirales aprobados Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos: Zidovudine Didanosine Zalcitabine Stavudine Lamivudine Abacavir Emtricitabine Tenofovir Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos: Delavirdine Nevirapine Efavirenz* Inhibidores de la proteasa: Indinavir * Saquinavir * Nelfinavir Amprenavir * Fosamprenavir * Lopinavir * Atazanavir * Ritonavir Inhibidores de fusión: Enfuvirtide

FDA categoría embarazadas A Segura para embarazadas Ninguno B Segura para animales ddI, SQV, RTV, NFV embarazadas C Balance riesgo/beneficio ZDV, ddC, d4T, 3TC, NVP, DLV, IDV D Posibilidad aceptable Ninguno riesgo fetal humano X Inaceptable EFV

Inhibidores de la transcriptasa reversa Cruzan adecuadamente la placenta, niveles terapéuticos en líquido amniótico y feto. La placenta metaboliza al AZT a la forma trifosfato activa Información sobre farmacocinética y seguridad en el embarazo son avalados para AZT, 3TC, ddI y d4T Datos limitados para abacavir, tenofovir

Toxicidad de ITRN Toxicidad mitocondrial con largo uso Posible incremento de acidosis láctica y hepatitis fulminante en el tercer trimestre de gestación ddI, d4T pueden incrementar esos riesgos Abacavir reacción de hipersensibilidad

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa Farmacocinética de la Nevirapina y datos de la seguridad de su uso en el tercer trimestre están avalados Rápido efecto sobre la carga viral Rápida inducción de resistencia viral Efavirenz es teratogénico en estudios animales, se prohíbe su uso en el embarazo

Toxicidad de la Nevirapina Rash común Rara reacción de hipersensibilidad, Stevens-Johnson syndrome Rara falla hepática Debe conversarse y educar a la paciente acerca de los síntomas Mujeres con CD4 mayor a 250 incrementan el riesgo

Inhibidores de la Proteasa Limitada información de seguridad y farmacocinética en el embarazo Saquinavir, indinavir requieren combinarse con ritonavir para adquirir adecuados niveles de droga en sangre Se asocia con hiperglicemia e hiperlipidemia en pacientes no gestantes No cruza la placenta Se asocia con partos pretérmino

Terapia ARV para prevenir la transmisión madre - niño Régimen 076 Tasa de transmisión ZDV antenatal (14-35 sem) intraparto neonatal (6 sem) Eficacia (no lact. Mat.) 8.3 % 67% Placebo 25.0 %

ZDV 50 % Régimen Tailandés Eficacia 9.4 % 18.9 % Terapia ARV para prevenir la transmisión madre - niño Régimen Tailandés Tasa de transmisión Eficacia ZDV antenatal ( 36 sem) intraparto (no lact. Mat.) 9.4 % 50 % 18.9 % Placebo

47 % HIVNET 012 trial Eficacia NVP 13.1 % ZDV 25.1 % Terapia ARV para prevenir la transmisión madre - niño HIVNET 012 trial Tasa de transmisión Eficacia (lact. Mat a las 14 sem) NVP 13.1 % 47 % ZDV 25.1 % Lancet 1999 353: 786

Curso corto de profilaxis con AZT: Duración de la terapia AP/PP Más efectivo Transmisión 4% Menos efectivo Transmisión 11% Intermedio Transmisión 5% Transmisión 9% Largo- largo Largo Corto- Corto Anteparto Intraparto Postparto Niño 28 s 36 s 3 d 6 s Lallemant M et al. N Engl J Med 2000;343:982-91

COMPLICACIONES DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES En el ACTG076 se encontró 2% de resistencia a la zidovudina y tuvo relación con mujeres con muy alta carga viral. Resistencia es lenta. Nevirapina se ha encontrado mutaciones en 21/111 madres y 11/24 niños que se infectaron La terapia múltiple solo debe indicarse a las mujeres con criterios para inicio de TARGA NO se deben utilizar ni didanosina ni estavudina: ácidosis láctica

Anemia neonatal y terapia ARV No terapia 19/130 (15%) ZDV 46/126 (37%) Terapia combinada 39/76 (51%)

Mitocondriopatías y terapia ARV Enfermedad rara (1/200.000 nacimientos) Clínicamente severa En Francia 7 / 1700 expuestos no infectados por ZDV / ZDV+3TC En EEUU no se encontró relación entre mitocondriopatías y ARV (16,313 niños) Blanche S, et al. Lancet 1999;354:1084-9 Perinatal Safety Review Working Group. JAIDS 2000;25:261-8

Efectos a largo tiempo por exposición a la ZDV Culnane M Efectos a largo tiempo por exposición a la ZDV Culnane M. JAMA 1999;281:151-7 Seguimiento de 234 niños no infectados del PACTG 076 por 6 años (median, 4.2 años) No se encontró diferencias significativas entre ZDV vs. placebo: Linfocitos crecimiento desarrollo de la función cognoscitiva Función cardiaca del ventriculo izquierdo limite y dilatación media en ecocardiograma (N=1 ZDV); asintomático Anormalidades oftalmológicas (N=2 ZDV; vasos adelgazados en uno; “copper beaten look” en otro – similar a su padre), ambos con visión normal

Factores asociados con transmisión de madre a niño Lactancia en un estudio en Nairobi, Kenya 44% de las infecciones se atribuyó a la lactancia 30% de los niños que lactaron se infectaron 15% de los niños que dieron leche artificial maternizada se infectaron en este estudio, la mortalidad a los dos años no fue diferente JAMA 1999

Factores asociados con transmisión de madre a niño Factores obstétricos ruptura de membranas mas de 4 horas partos vaginales instrumentados parto cesárea electiva en un meta-análisis de mas de 8,000 partos, encontró que la cesárea antes del trabajo de parto bajó el riesgo de transmisión mas del 50% la combinación de cesárea y antiretrovirales al madre bajo el riesgo de transmisión 87% NEJM 1999;340:977-87

Modo de parto No garantiza de que el niño no se infecte con el VIH AZT + Cesárea antes del parto / RPM lleva a aproximadamente al 2% el riesgo de transmisión del VIH No existe beneficio si la cesárea es después del inicio de trabajo de parto/RPM ACOG Committee Opinion #234, May 2000

Modo de Parto La cesárea con carga viral indetectable es desconocido, y el riesgo de transmisión parece ser mucho menor (1-2%) Las mujeres infectadas por el VIH podrían tener un riesgo incrementado para complicaciones postquirúrgicas. La paciente debe elegir finalmente la forma de parto ACOG Committee Opinion #234, May 2000

Manejo en el parto Prohibir episiotomía, vacum, forceps u otras intervenciones que incrementen la exposición fetal a la sangre y secreciones maternas. Prohibir la amniotomía y minimizar el tiempo con ruptura de membranas si fuera posible. No colocar inyectables u otros procedimientos invasivos en el neonato antes del baño.

PROTOCOLO PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL

Protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH AZT: 600 mg al día desde las 36 semanas de gestación 300 mg cada 3 horas durante el parto Suspensión de la leche materna AZT en el recién nacido: 2mg/Kg. cada 6 horas hasta las 6 semanas En mujeres sin CPN: NVP 200mg en el momento del parto en una sola dosis y NVP 2mg/Kg. por una sola vez

Número de pacientes infectadas por el VIH por año Número de pacientes infectadas por el VIH por año. Instituto Materno Perinatal Fuente. UNIDAD DE MEDICINA PREVENTIVA Gestantes Puérperas

Riesgo de infección por el VIH según exposición a la zidovudina durante la gestación. Instituto Materno Perinatal. 1998-2001 NO AZT AZT No infectados Infectados Velásquez, C. Ginec Obstet (Perú) 2002; 48: 235-242

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Gestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA Madre AZT desde las 28 semanas continuar hasta el parto Niño AZT por una semana

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Gestante diagnosticada por primera vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA Madre AZT + 3TC + NVP o D4T + 3TC + NVP Continuar durante el parto y puerperio Niño AZT por una semana

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo Madre Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV con NVP durante el primer trimestre) incluso durante el parto y el puerperio Niño AZT por una semana

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez Madre NVP en una sola dosis Niño

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Niño nacido de madre infectada por el VIH que no recibió tratamiento antirretroviral Madre Niño NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas

EDAD GESTACIONAL CALCULADA DE LA FORMA DE PARTO CARGA VIRAL (*) EDAD GESTACIONAL CALCULADA RECOMENDACIONES > o igual 1,000 copias/ml > de 34 semanas de gestación Cesárea electiva a partir de las 38 semanas < de 1,000 copias/ml o indetectable Mayor de 34 semanas de gestación Parto vaginal (*) exámenes realizados en el último trimestre de gestación.

De no contarse con la carga viral debe considerarse la culminación del embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la paciente. Son condiciones para la intervención cesárea como preventivo de la transmisión vertical del VIH, que la gestante se encuentre con membranas amnióticas integras y que la dilatación cervical sea menor a 4 cm.

Fluxograma de manejo de la gestante VIH + y su hijo Gestante en 1er. CPN Consejería Preprueba Consultorio de obstetricia: Centro de salud No ELISA reactivo Continuar CPN Si Derivar a Hospital de referencia

Fluxograma de manejo de la gestante VIH + y su hijo 1a. Consulta Consejería post test Contacto con grupo de ayuda mutua No Descartar TBC TBC INH Solicitar CD4 y C.Viral (*) Si 2a. Consulta Tratamiento para TBC Consejería de soporte Descarte de otras ETS Profilaxis para p.carinii Evaluación por especialidades Hospital de referencia 3a. Consulta (*) Si cumple con criterios de TARGA iniciar con AZT (D4T) +3TC+NVP Consejería de soporte Zidovudina 600 mg desde 28 s. Evaluación de hematocrito

Fluxograma de manejo de la gestante VIH + y su hijo Centro quirúrgico Centro de partos No Zidovudina 300 mg. Cada 3 h, hasta el momento del parto. Suspender la lactancia materna Cesárea electiva Si Zidovudina 300 mg antes de la intervención. Suspender lactancia materna El niño recibe zidovudina 2 mg/Kg/6 h antes de las 8 h. por una semana Consultorio de pediatría En caso la madre no tuvo CPN: Nevirapina 200 mg por una sola vez en el momento del parto y Nevirapina 2 mg/kg en una sola dosis al niño dentro de las 72 h. de vida Si la madre recibe TARGA: Zidovudina por una semana

Periodos de la infección por el VIH/SIDA en niños Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte - - - 1 - 3 años - - - <1 año

DINÁMICA VIRAL Se producen 10 billones de copias (viriones) diariamente en pacientes estables clínica y laboratorialmente. Los CD4 (Linfocitos T Helper) son repuestos a gran velocidad, con una vida media de solamente 24 horas.

¿Qué consecuencias trae esta alta Tasa de Replicación? Afecta cuantitativa y funcionalmente a los CD4, linfocitos B y el sistema macrófago-monocito. Mayor mutabilidad del virus: viriones mutantes o quasiespecies. Los recién nacidos y niños infectados tempranamente, experimentan periodos prolongados de gran CARGA VIRAL. Deterioro rápidamente progresivo del sistema inmune y progresión clínica de la enfermedad.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH/SIDA Control prenatal Consejería pre y post test Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas Atención integral de la gestante VIH Tratamiento preventivo racional de la TMN por escenarios

MANEJO NUTRICIONAL DIETA HIPERCALORICA E HIPERPROTEICA SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS ADMINISTRADOS Mantener los alimentos a la temperatura adecuada Evitar el consumo de pescados y carnes crudas o poco cocinadas Los huevos deben calentarse Los productos lácteos deben estar pasteurizados y se aconseja hervir la leche ESTIMULANTES DEL APETITO GASTROSTOMIA NUTRICION PARENTERAL TOTAL

MANEJO SÍNDROMICO DEL NIÑO VIH+ DIARREA PERSISTENTE CANDIDIASIS ORAL TRASTORNOS RESPIRATORIOS FIEBRE PERSISTENTE FALLA DE CRECIMIENTO ENFERMEDADES CUTANEAS

MANEJO INTEGRAL DEL NIÑO VIH/SIDA pediatra enfermeras odontólogo infectólogo Padres/tutores nutricionistas neurólogo psicología neumólogo profesores gastroenterologo Asistenta social

Medidas de Control Reducción de transmisión perinatal (Programas de Control) Recomendación de suprimir lactancia materna, control en bancos de leche materna Educación escolar : Adolescentes Medidas de bioseguridad y control de exposición en trabajadores de salud Manejo y consejería familiar Abuso sexual Control de sangre y derivados Control de ETS y reporte de casos Terapia antirretroviral

GRACIAS