Enfermedad aterosclerotica Dr.Sergio F. Toro

La aterosclerosis es una de las principales causas de morbimortalidad en los paises desarrollados. Es uno de los factores del riesgo cardiovascular y las manifestaciones clinicas que nos va a dar, depende del lecho vascular donde sea afectado.

Homocisteina Aminoacido esencial que es parte importante precursor y componente de peptidos y proteinas. Es dependiente de metilcobalamina y piridoxina. Una vez formada puede adherirse a las proteinas del plasma y una parte se va a las celulas endoteliales y aquí…

Junto con el oxido nitrico y una molecula de oxigeno reaccionan para formar parte del metabolismo celular. La concentraciones plasmaticas de homocisteina aumentan el stress oxidativo y provoca toxicidad a algunas proteinas.

La aterosclerosis coronaria causa: IAM y angina de pecho. En el S.N.C se asocia a ECV isquemicos o ictus y transitorios. En la circulacion periferica: claudicacion intermintente e insuficiencia arterial. A nivel del bazo: trombosis mesenterica Puede afectar directamente el riñon con enf. Ateroembolica.

El siglo XX mostro una importante evolucion en los conceptos concernientes a la patogenesis de la aterosclerosis. Antes del siglo XIX la vision que se tenia de las arterias era que consistian en conductos inanimados solo servian para transporte de sangre.

Hace mas de 100 años virchow veia al ateroma como una enfermedad proliferativa. Rokitansky creia que el ateroma derivaba de la cicatrizacion y resorcion de los trombos.

INTIMA Constituye la superficie de contacto crucial con la sangre. Hay acumulacion de pequeñas particulas lipoproteicas. Y este es el sitio de predileccion de la LDL comenzando a formar la lesion.

Aterogenesis Aquí hay elementos de la inflamacion como macrofagos, monocitos, linfocitos , moleculas de adhesion ya que la presencia de LDL por medio de oxidacion estimula la adhesion celular en el endotelio. Citocinas del tipo IL-1, FNT Todo esto favoreciendo la migracion y la acumulacion de celulas osea un proceso inflamatorio.

Que podemos encontrar en una placa de ateroma Celulas espumosas: son macrofagos y celulas inflamatoria LIPIDOFORAS por endocitosis. LDL Plaquetas agregadas. Acido glutamico carboxilado,especialista en secuestro de calcio Bacterias.

Chlamydia pneumoniae citomegalovirus

La localizacion de los sitios de predileccion de las lesiones son en porciones proximales de las arterias, despues de los puntos de ramificacion o en las bifurcaciones.

Por lo tanto las arterias sin muchas ramificaciones no tienden a formar aterosclerosis. La evolucion de esto puede llegar a lo largo de los años hasta la mineralizacion de las placas.

Aorta calcificada

Lo importante no solo es la formacion de la placa , sino tambien la ruptura de esta. Ya que esto genera un trombo, lo que provoca angina y si obstruye otra parte de la arteria hasta puede infartarse. Al romperse la cubierta fibrosa de la placa provoca la interaccion de los factores de coagulacion.

Metabolismo de los lipidos Los acidos grasos se degradan a acetilCOA, esto ocurre en la mitocondria mediante B-oxidacion. Hay 6 familias de lipoproteinas : quilomicrones, remanentes de quilomicrones,VLDL,IDL ( densidad intermedia ) LDL, HDL

los constituyentes proteinicos de las lipoproteinas se denomina APOPROTEINA y se clasifican en APO E,C,B. Las LDL proporcionan colesterol a los tejidos este es un constituyente esencial en las membranas celulares y lo utilizan las celulas glandulares para sintetizar hormonas esteroideas.

Apolipoproteínas B (apoB-100) Componente estructural primario de las -lipoproteínas Se sintetiza en el hígado Facilita la unión de la LDL a los receptores de las LDL para absorción y catabolismo del LDL 1 molécula de ApoB se une a cada quilomicrón, VLDL, IDL, LDL, y Lp Niveles de ApoB Fuertemente y positivamente relacionadas con incremento en el riesgo de ECV Altamente correlacionadas con niveles de no-HDL-C El 90% de las ApoB se une a las LDL

Metabolismo de las Lipoproteínas Ricas en TG Plasma TG Patrón A <100 mg/dL VLDL Más Pequeñas Hígado LPL IDL LPL LDL I, II TG TG CETP TG VLDL Más Grandes LPL LDL III, IV LPL Remanentes LDL Más Pequeñas Lipasa Hepática Lipasa Hepática Orígenes Metabólicos de las Subclases de Partículas de LDL. Las propiedades de las lipoproteínas ricas en triglicéridos que son secretadas por el hígado se determinan en gran parte por la vía metabólica y por la disponibilidad de triglicéridos hepáticos. En la vía superior, partículas más pequeñas de VLDL dan lugar a la IDL y a la LDL-II por lipólisis. En la vía inferior, la lipólisis de partículas más grandes de VLDL dan lugar a los remanentes, los cuales a su vez dan lugar a la LDL-III por la acción de la lipasa hepática. Los remanentes ganan colesterol en intercambio de triglicéridos por medio de la acción del intercambio de éster colesterol de proteína con LDL y HDL maduras. Luego ocurre una remodelación adicional de la LDL y HDL por medio de la lipasa hepática mediada por lipólisis de los triglicéridos, dando como resultado productos más pequeños y más densos de LDL.1 Referencia 1. Berneis KK, et al. J Lipid Res. 2002;43:1363-1379. LDL pequeña, densa TG Plasma Patrón B >200 mg/dL Berneis KK, et al. J Lipid Res. 2002;43:1363-1379. Riesgo de ECV PROGRAMA EMC Abbott Laboratorios 2010

Mismos Niveles de LDL-C, Riesgo Cardiovascular Diferente LDL Grandes LDL Pequeñas, Densas LDL-C = 130 mg/dL Apo B Más Apo B Éster de Colesterol Menos Partículas Más Partículas Se relaciona con: CT 198 mg/dL LDL-C 130 mg/dL TG 90 mg/dL HDL-C 50 mg/dL No–HDL 148 mg/dL Se relaciona con: CT 210 mg/dL LDL-C 130 mg/dL TG 250 mg/dL HDL-C 30 mg/dL No–HDL 180 mg/dL Para demostrar adicionalmente la importancia de no-HDL, recuerde que en la presencia de niveles altos de TG, LDL y VLDL se vuelven pequeñas y densas. Por lo tanto, dos pacientes con el mismo nivel de LDL pero con niveles diferentes de TG pueden tener niveles muy diferentes de riesgo, pero no es tan obvio si usted no calcula el no-HDL en forma rutinaria. Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i. Riesgo de ECV PROGRAMA EMC Abbott Laboratorios 2010

Triglicéridos Como un Factor de Riesgo de ECV El nivel de TG es un factor de riesgo significativo e independiente para ECV Más fuerte en mujeres que en hombres Los niveles altos de TG son aún mas poderosos para el factor de riesgo de ECV cuando se combinan con el LDL alto y/o HDL bajo Sabemos que los niveles de TG son un factor de riesgo independiente de ECV y que las mujeres están en mayor riesgo que los hombres cuando sus TGs están elevados. También sabemos que los TGs altos toman importancia en combinación con la LDL alta y/o la LDL baja. ¿Por lo tanto, por qué no hay ningún objetivo de terapia para TG en las guías del NCEP ATP III? Muchas cosas pueden causar TG altos, a lo que me referiré más adelante, pero esto conduce a la variabilidad biológica alta de las mediciones de TG en general. Pero lo que es coherente de acuerdo a los estudios, es que cuando los niveles de TGs están en 200 o más, usted casi siempre tiene un exceso de partículas de LDL y VLDL en la circulación. Causas de TG elevados - obesidad, inactividad física, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, dieta con alto contenido de carbohidratos, otras enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, medicamentos como corticosteroides, estrógenos, algunos medicamentos para el VIH y la genética. Tercer Reporte del Panel de Expertos del NCEP sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de Niveles Altos de Colesterol en Sangre en Adultos (ATP III), Circ. 2002;106:3143-3421. Riesgo de ECV PROGRAMA EMC Abbott Laboratorios 2010

El tratamiento con estatinas no elimina el riesgo de ECV asociado con niveles altos de TG Cuando los TG son altos, el HDL a menudo es bajo Los niveles elevados de TG son un marcador para niveles elevados de lipoproteínas remanentes aterogénicas.

Colesterol-No-HDL y Riesgo de ECV Abarca todas las partículas de lípidos aterogénicas conocidas y potenciales Se relaciona estrechamente con obesidad y especialmente adiposidad visceral Se ha demostrado que es un predictor más fuerte de riesgo CV que el C-LDL Colesterol No-HDL y Riesgo de ECV. Las guías del NCEP ATP III y varios estudios recientes indican que el C-no-HDL está fuertemente correlacionado con riesgo de ECV. 1-5 El C-no-HDL incorpora todo el colesterol en las LDL y VLDL y todas las partículas conteniendo Apolipoproteína B. El C-no-HDL se calcula restando el C-HDL del colesterol total. 1 Un C-VLDL normal se define como el valor cuando los triglicéridos son <150 mg/dL; este valor suele ser ≤ 30 mg/dL.1 Así, el objetivo para el C-no-HDL es de 30 mg por arriba del objetivo para C-LDL.1 Se ha demostrado que el C-no-HDL es un predictor más fuerte de riesgo de ECV que el C-LDL. 2-4 Referencias Third Report of the NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). Circulation. 2002;106:3143-3421. Bittner V. Curr Opin Lipidol. 2003;14:367-371. Cui Y, et al. Arch Intern Med. 2001;161:1413-1419. Ridker PM. JAMA. 2005; 294:326-333. Lu W, et al. Diabetes Care. 2003;26:16-23. Bittner V, Curr Opin Lipidol. 2003;14:367-371. Cui Y, et al. Arch Intern Med. 2001;161:1413-1419. Ridker PM, JAMA. 2005; 294:326-333. Lu W, et al. Diabetes Care. 2003;26:16-23. Tercer Reporte del Panel de Expertos del NCEP sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de Niveles Altos de Colesterol en Sangre en Adultos (ATP III), Circ. 2002;106:3143-3421. Riesgo de ECV PROGRAMA EMC Abbott Laboratorios 2010

Trastornos primarios Hipercolesteronemia familiar: autosomico dominante que compromete el receptor de LDL. Deficiencia familiar de APOB-100: autosomico dominante donde se altera la region fijadora de los receptores de LDL

Hiperlipemia familiar combinada: hay mas riesgo de enf Hiperlipemia familiar combinada: hay mas riesgo de enf. Vascular, no se conoce la base molecular de este trastorno hay exceso de VLDL. Hipertrigliceridemia: generalmente mayor de 400 se asocia a un trastorno primario de base.

Causas secundarias Dieta, hipotiroidismo, DM, sindrome nefrotico, insuficiencia renal cronica. Medicamentos : diureticos tiazidicos, betabloqueadores ( atenolol y propanolol ) glucocorticoides, estrogenos y el alcohol

COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSIS ESTENOSIS ARTERIAL Una vez que la masa de la placa excede la capacidad de remodelacion hacia el exterior comienza la ocupacion a la luz arterial.

Las lesiones de aproximadamente 60% pueden causar limitaciones de flujo y en esta situacion aumenta la demanda de oxigeno tisular y nos puede producir : ANGINA CLAUDICACION INTERMITENTE

TROMBOSIS Y RUPTURA DE LA PLACA. Una ruptura fisica de la placa aterosclerotica produce habitualmente trombosis aguda. Se fractura la cubierta fibrosa y este es el mecanismo por el que se dan dos tercios de los IAM Y un cuarto de los ictus

Enfermedad arterial La trombosis es una obstrucción local del flujo de la sangre en algún vaso sanguíneo, arterial o venoso, y que provoca que los tejidos y células irrigados por ese vaso sufran isquemia.

Dolor Parestesia Pulsos perifericos ausentes Paralisis Edema Palidez Claudicacion intermitente

La trombosis es favorecida por la adhesion de plaquetas a un vaso lesionado y estimulado por la matriz extracelular expuesta La oclusión arterial aguda produce isquemia anóxica de los tejidos del segmento arterial afectado

Parestesia y Parálisis Las parestesias nos indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. La parálisis indica necrosis de músculo estriado: hay isquemia, los músculos son blandos, luego de presentarse la necrosis los músculos se vuelven rígidos y duros. Si estos síntomas no son aliviadas en el transcurso de 6 a 8 horas, se desarrollara gangrena en la extremidad afectada

Tratamiento de la Hiperlipidemia Mixta LDL-C y TGs Altos Cambio Terapéutico en el Estilo de Vida Terapia con Fármaco Tratamiento de Hiperlipidemia Mixta El manejo del paciente con hiperlipidemia mixta comienza con la TLC y progresa a la reducción del C-LDL al C-LDL objetivo. Si los pacientes requieren tratamiento adicional para lograr su objetivo de tratamiento secundario definido por el C-no-HDL, se pueden elegir varios enfoques. Se puede intensificar la terapia con estatinas (u otros regímenes reductores del C-LDL), o se pueden agregar al régimen los medicamentos para bajar los triglicéridos. Referencia: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497. PASO 1 Lograr el LDL-C objetivo Lograr el no-HDL-C objetivo (si los TG >200 mg/dl) Incrementar la reducción del LDL-C o agregar un fibrato, niacina Omega-3 PASO 2 Resumen del Tercer Reporte del NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497. Riesgo de ECV PROGRAMA EMC Abbott Laboratorios 2010

Tratamiento 1-Inhibidores de la HMG-COA reductasa Estatinas : atorvastatina, pravastatina, lovastatina,simvastatina, rosuvastatina. Bajan entre20-60% de LDL. Hay que medir las pruebas hepaticas cada 3 meses. Pueden dar miopatias si se toman con ciclosporina, gemfibrozil, niacinas o eritromicina

2.- Resinas secuestradore de acidos biliares. Colestiramina y colestipol: disminuyen 15-30% el LDL pero aumentan los trigliceridos,no sirven como monoterapia. Sus efectos secundarios. Distension abdominal y estreñimiento

3.- Acido nicotinico : ideal para dislipidemias mixtas, sus efectos adversos como rubefaccion y hepatotoxicidad en dosis mayores a 2 g. las han dejado al margen. Tambien hay que controlar acido urico y glicemia.

4.- Fibratos : gemfibrocilo, fenofibrato,cipofibrato, para trigliceridemia. Disminuyen en aprox. Un 20% el colesterol No deben darse con warfarina si con creat. Elevada. Si se combinan con estatinas puede provocar mialgias y hasta rabdomiolisis.

MUCHAS GRACIAS...