POLITRAUMATIZADOS. Tratamiento inicial intrahospitalario C. L. Errando Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Noviembre de 2004

Politraumatismo 1ª causa de muerte en las cuatro primeras décadas Factores que determinan el resultado: Gravedad de las lesiones Intervalo traumatismo-cuidados definitivos

Politrauma. Problemas prehospitalarios Amplio espectro de pacientes (patología asociada, diversidad de lesiones,...) Fluidoterapia: ¿si o no? ¿tipo? PAS 50-70 mmHg Comunicación pre-intrahospital (lesiones, antecedentes, preparación llegada)

Politrauma. Mortalidad. “La hora de oro”. 1º pico de mortalidad segundos-minutos, tratamiento prevención. 2º pico de mortalidad primeras horas, tratamiento ATLS. 3º pico de mortalidad semanas, tratamiento en unidades de reanimación -críticos.

Politrauma. Causas de mortalidad. 1º pico – TCE o trauma torácico grave 2º pico – TCE o politrauma 3º pico – sepsis, fallo orgánico El tratamiento inicial aumenta la supervivencia en 2º y 3º picos.

Politrauma. Fase intrahospitalaria (I). Tras la llegada a hospital, 1ª causa de muerte es el fracaso en mantener la circulación. Secuencia de prioridades-evaluación, a veces simultáneas: Preparación-selección (“triage”) ABCDE Reanimación Evaluación secundaria Monitorización y reevaluación continua Cuidados definitivos

Politrauma. Fase intrahospital (Ia) Trastorno circulatorio grave Gravísimo Shock hemorrágico Ausente RCP intensiva RCP intensiva Tipaje AB0, Rh AB0, Rh Vía IV Vía IV Trasfusión 0neg Expansión volemia Expansión volemia Rx tórax PA Rx tórax Rx tórax Rx base cráneo Rx base cráneo Rx base cráneo +- Eco abdomen Eco abdomen Analítica urgente Analítica urgente Analítica urgente No estabilización: Quirófano Arteriografía y embolización pélvica (tórax y abdomen normales) Estabilización: TAC corporal total

Politrauma. Fase intrahospitalaria (II). Preparación intrahospitalaria: Protección reanimadores Datos del traumatismo Tiempo transcurrido

Politrauma. Fase intrahospitalaria (III). Evaluación primaria (simultánea): Vía aérea-protección cervical (A) Respiración (B) Circulación-control hemorragia externa (C) Estado neurológico Desnudar completamente al paciente,para valoración completa lesiones (¡hipotermia!)

Politrauma. Fase intrahospitalaria (IV) Vía aérea-protección cervical: IOT, liberación cuerpos extraños, fractura mandíbula, tráquea-laringe Subluxación mandíbula, apertura boca TCE grave o GCS < 8 IET No hiperextender ni rotar cuello. Estabilizar hasta Rx cervical Suponer lesión cervical: multiples lesiones,  nivel conciencia, trauma cerrado por encima clavículas

Politrauma. Fase intrahospitalaria (V). Ventilación: Evaluación pulmones, tórax, diafragma-visual, auscultación. Evaluación lesiones graves: neumotórax a tensión, “flail chest”, contusión, hemotórax masivo, neumotórax abierto. Rx tórax.

Politrauma. Fase intrahospitalaria (VI). Circulación: La hemorragia es la principal causa de muerte postrauma prevenible. Evaluación: nivel conciencia, color, pulso. Hemorragia externa-compresión. Hemorragia interna (causas): tórax, abdomen, fractura huesos largos, retroperitoneo-pelvis, heridas penetrantes.

Politrauma. Fracturas óseas (VIa). Pérdidas hemáticas según el sitio de la fractura Sitio %volumen Litros (adulto) Pelvis 20-100 1-5 Fémur 20-50 1-2,5 Raquis 10-30 0,5-1,5 Tibia, húmero 10-30 0,5-1,5 Tobillo, pie 5-10 0,2-0,5 Radio 5-10 0,2-0,5 Costilla 2-4 0,1-0,2

Politrauma. Fase intrahospitalaria (VII). Evaluación neurológica (A-DO-V-AR): Alerta respuesta estímulos DOlorosos respuesta estímulos Vocales Ausencia de Respuesta a estímulos Glasgow coma score

Politrauma. Fase intrahospitalaria (VIII). Glasgow coma score: Apertura ojos: espontánea 4 voz 3 dolor 2 nula 1 Resp motora: obedece 6 ubica 5 retira-flexión 4 posición flexión 3 posición extensión 2 Resp verbal: orientada 5 confusa 4 palabras impropias 3 sonidos 2 nula 1 O+M+V Normal = 15 > 11= 5-10% muerte, estado vegetativo 3-4 = 85% muerte, estado vegetativo

Politrauma. Fase intrahospitalaria (IX). Exposición totalidad cuerpo ¡Espalda! Desnudar (cortando la ropa). Mantener la temperatura, recalentar, calentar fluidos.

Politrauma. Fase de reanimación (I). Reanimación “agresiva”. Vía aérea. Ventilación. O2 para todos los politraumatizados.

Politrauma. Fase de reanimación (II). Circulación (a): Control hemorragia Dos vías venosas gruesas, extremidad superior. Considerar vena femoral, vena yugular interna Extracción sangre RL 2-3 L (37-40ºC), microondas o sistemas Sangre si no respuesta: grupo OK, 0-, 0+ Control operatorio

Politrauma. Fase de reanimación (III). Circulación (b): Fluidos calientes (Tª > 35ºC) Coloides vs cristaloides Ringer lactato (Hartman) vs SF, gelatinas, HEA, salino hipertónico, ... SANGRE

Politrauma. Fase de reanimación (IV). Circulación (c): Toracotomía urgente  la supervivencia (22%) en heridas tórax No en politraumatismos No si el paciente falleció antes de su llegada al hospital

Politrauma. Monitorización. ECG Sondas vesical, nasogástrica (excepciones) Muestra orina Monitorizar: frecuencia respiratoria-gasometría arterial, SaO2, PA Rx

Politrauma. Evaluación secundaria (I). A: alergias M: medicación P: pasadas enfermedades L: úLtima ingesta E: eventos relacionados con trauma (ambiente), trauma cerrado, abierto, quemaduras, frío.

Politrauma. Evaluación secundaria (II). Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una vez estabilizado) (a): Cabeza-ojos Maxilofacial Raquis cervical-cuello ATENCIÓN A LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS TARDÍOS Tórax

Politrauma. Evaluación secundaria (III). Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una vez estabilizado) (b): Abdomen Periné, recto, vagina S. musculoesquelético, ¡espalda! S. neurológico, ¡cuidado con cambios de cama y transporte!, ¡cuidado con maniobras que aumentan la PIC!

Politrauma. Evaluación secundaria (IV). Pruebas adjuntas: Rx TAC Uro-angiografías ECO, etc.

Politraumatizado. Reevaluación frecuente Cuidados definitivos Catástrofes Historia clínica Bibliografía: (1) ATLS. American college of surgeons. Phisicians Course. Chapter 1. Initial assessment and management. (2) Nolan JP, Parr MJA. Aspects of resuscitation in trauma. Br J Anaesth 1997; 79: 226-240.