SUFRIMIENTO FETAL “Sospecha de pérdida de bienestar fetal” Adolfo González Serrano

CLASIFICACIÓN SUFRIMIENTO FETAL AGUDO S/TP C/TP CRÓNICO AGUDIZADO CRÓNICO REAL POTENCIAL COMPENSADO NO COMPENSADO Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO DEFINICIÓN: “Es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal” Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Obstetricia. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1995; cap. 12:477-487.

SFA Con Trabajo de Parto DPPNI Distocias Analgesia / anestesia Circulares de cordón Prolapso de cordón Placenta previa Eclampsia Edema agudo / paro respiratorio Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SFA Sin Trabajo de Parto Circular de cordón Prolapso de cordón Placenta previa Eclampsia Cardiopatías Intoxicaciones Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO SFC CAUSAS GENERALES GENETICAS NUTRICIONALES PATOLÓGICAS LOCALES UTERINAS VASCULARES M VASCULARES F MANIFESTACIONES CRECIMIENTO PESO HIPOXIA SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523

SUFRIMIENTO FETAL COMPENSADO: Poca disminución de aporte Equilibrio con mecanismos de adaptación Etapa asintomática Difícil de diagnosticar Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL NO COMPENSADO: No hay equilibrio en déficit movimientos fetales volumen uterino Alteraciones FCF Aparición de meconio Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL REAL: Enfermedades maternas coincidentes con gestación -Preclampsia - DM - Cardiopatías - HAS - Isoinmunización materno-fetal Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL POTENCIAL: Hiponutrición o anemia Enfermedades crónicas compensadas Multíparas Primigestas jóvenes Embarazo prolongado Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO AGUDIZADO Disturbio fisiopatológico por déficit en aporte nutricional equilibrado o no Se acrecenta en un momento dado Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

DEFINICIONES HIPOXEMIA: Disminución de la presión parcial del oxígeno. HIPOXIA: Disminución del aporte de oxígeno a un órgano, de tal manera que no cubre sus requerimientos metabólicos. ANOXIA: Falta total de oxígeno. Valdés RE. Rol de la monitorización electrónica fetal intraparto en el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68: 411-419

PATOGENIA SFA Aporte sanguíneo uterino insuficiente ↓ T. A. materna: shock, hipotensión supina Efecto Poseiro Preeclampsia: vasoconstricción Enf. crónicas: esclerosis Alt. en calidad sanguínea materna Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

Compromiso de circulación del EIV Alt. placentarias ↑ espesor de memb. placentaria ↓ superficie de intercambio Alt. circulación fetal o composición sanguínea CC, compresión Anemia Rh, hemorragia placentaria Preeclampsia, HAS,DM DPPI, infartos placentarios

Reducción de intercambios fetomaternos Vasoconstricción de vasos uterinos ↑Resistencias ↓Flujo sanguíneo ↓O2 ↑CO2 Hipoxia (+) SNs Depósitos Adaptación/ Protección ↑ adrenalina

Cambios de FCF: adaptación  protección Simpático Taquicardia Vagotónico Bradicardia Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

Cardiotocografía Fetal INTERNA ( ECT) EXTERNA

ELECTROCARDIOTOCOGRAFÍA Nava UE y col.Electrocardiotocografía intraparto.ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

MONITOREO EXTERNO FCF BASAL 120-160 BRADICARDIA FCF <110 TAQUICARDIA FCF > 160 VARIABILIDAD: cambios en la FCF con respecto a la FC basal. Normal 6-25 latidos/minuto

Desaceleraciones: modificaciones de la FCF en relación con las contracciones uternias Caldeyro-Barcía Hon DIP tipo I Desaceleración temprana DIP tipo II Desaceleración tardía DIP de cordón Desaceleración variable

Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

DIP I: DIP II: NORMAL Reflejo vagal Duración: 30s Hipoxia fetal  ↓ intercambio en EIV  reserva fetal ↓ Cunningham,et.Al. Williams Obstetrics . 22nd Ed. (2005) Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

DIP variables: Oclusión transitoria de vasos umbilicales x CU <30-40s  (+) vagal >40s = HIPOXIA Cunningham,et.Al. Williams Obstetrics . 22nd Ed. (2005) Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO PATOGENIA Disminución del aporte Metabolismo anaerobio Alteraciones enzimáticas Daño tisular irreversible

Reducción de intercambios fetomaternos ¡¡Daño tisular irreversible!! ↑CO2 Meconio Hipoxia Acidosis respiratoria Acidosis metabólica ¡¡Daño tisular irreversible!! Glucólisis anaerobia ↑ Glucogenólisis Falla miocardio Reservas de glucógeno ↓ pH MUERTE Alt. enzimática

DIAGNÓSTICO SFC Métodos clínicos: Métodos de gabinete y laboratorio: Auscultación de FCF Mov. fetales continuos Crecimiento uterino Amnioscopía Métodos de gabinete y laboratorio: Amniocentesis Determinación del pH del cuero cabelludo Estudios biofísicos Estudios ecosonográficos Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

AMNIOCENTESIS: AMNIOSCOPÍA: Modificaciones >35sdg Meconio transparencia coloración Modificaciones >35sdg AMNIOCENTESIS: Meconio Fracción L/E  interrupción del embarazo Complicaciones / Contraindicaciones Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

DETERMINACIÓN DEL PH FETAL RM, c/dilatación >4cm Vasodilatación capilar  cloruro de etilo Incisión de 2 x 2mm pH N= 7.25 7.20-7.25  repetir en 30 min < 7.2  acidosis Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523.

OTROS ESTUDIOS ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA OXIMETRÍA DE PULSO FETAL 15 latidos/duración 15 seg/en menos de 15 seg OXIMETRÍA DE PULSO FETAL >30%

ESTUDIOS BIOFÍSICOS Cardiotocograma basal fetal ( 32 SDG) · Patrón Reactivo: a. FCF basal 120-160lpm b. Variabilidad a corto plazo (latido a latido) mayor de 5 latidos de FC en la mayoría del registro. c. Dos o más aceleraciones de la FCF de más de 15 latidos y de más de 15seg de duración, asociados a mov. fetal. d. Tres o más movimientos fetales en 20min de registro. Conducta: Repetir en una semana en mujeres de bajo riesgo de ser necesario. · Patrón No Reactivo: Este diagnóstico se hace cuando alguno de los cuatro ítems anteriores no se cumple. Conducta: En embarazos de pre-término repetir PNS en 24h. En embarazos de término pasar a PTO. “Guías de manejo de las complicaciones del embarazo”. Panamá 2009

PRUEBA DE TOLERANCIA A OXITOCINA Inicio: 0.5mU/min Duplicar c/15-20min hasta CU de 40-60seg y 3-5/10min b. Positiva: Presencia de DIP II en el 50% o más de las CU. Amplitud de oscilación menor de 10lpm (Trazo silente). Taquicardia o Bradicardia persistente (>30min) Conducta: Indica baja reserva fetal y la conducta se tomará de acuerdo a las condiciones individuales del caso y según criterio médico. a. Negativa: No hay DIP II en el registro, el cual debe tener más de 3 contracciones en 10min de más de 40seg de duración, con un registro adecuado de la FCF. Conducta: El estado de salud fetal es bueno, continuar según criterio médico. “Guías de manejo de las complicaciones del embarazo”. Panamá 2009

Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas. c. Hiperestimulación: La presencia de DIP II asociados a Hipertonía uterina y/o Polisistolia determina hiperestimulación. Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulación, de ser necesario utilizar un úterorelajante. Continuar monitoreo fetal hasta la normalización. d. Sospechosa: Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas. Conducta: Aplicar criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de conducta. e. No satisfactorio: Cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede obtener la actividad uterina deseada. Conducta: Aplicar el criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de conducta.

PERFIL BIOFÍSICO 8-10: estado de salud normal 6: sospecha de compromiso fetal (repetir PBF o PTO) <4: compromiso de salud fetal “Guías de manejo de las complicaciones del embarazo”. Panamá 2009

ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER Hemodinámica materno-fetal Placenta Feto Madre Mejor examen para evaluar vitalidad fetal

QUE ES? Es un estudio de salud fetal que nos permite evaluar velocidad y caudal de sangre que pasa por las distintas arterias y venas fetales y maternas. En base a ello deducimos si la oxigenación fetal es la adecuada. Ubicación del cordón Mohamed A M et al “Valor de la flujometría Doppler de arterias uterinas para la predicción de algunas complicaciones en gestantes con HTA crónica” Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2)

QUE BUSCAMOS? Compromiso salud materno-fetal Necesidad de interrupción de embarazo Riesgo de lesión neurológica fetal Riesgo de muerte fetal Sugerencias en manejo Mohamed A M et al “Valor de la flujometría Doppler de arterias uterinas para la predicción de algunas complicaciones en gestantes con HTA crónica” Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2)

INDICACIONES Maternas - HAS - DM - Colagenosis - Hemoglobinopatías Fetales - RCIU - Oligoamnios - Isoinmunización Rh - Gestación gemelar Medicina fetal , diagnostico prenatal y conducta . Eduardo Isfer. Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas”

ARTERIA CEREBRAL MEDIA COMPARTIMENTO PLACENTARIO DOPPLER COMPARTIMENTO MATERNO ARTERIAS UTERINAS COMPARTIMENTO FETAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA DUCTUS VENOSO COMPARTIMENTO PLACENTARIO ARTERIA UMBILICAL Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas”

COMPARTIMENTO MATERNO ARTERIAS UTERINAS EN PACIENTE NO EMBARAZADA Índices de resistividad elevados Incisuras protodiastólicas marcadas Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas”

COMPARTIMENTO MATERNO ARTERIAS UTERINAS EN PACIENTE EMBARAZADA 23-40 SEM Índices de resistividad bajos Incisuras protodiastólicas ausentes Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas”

COMPARTIMENTO PLACENTARIO PLACENTA NORMAL: ARTERIAS UMBILICALES DIASTOLE NULA A PRESENTE INDICES DE RESISTIVIDAD ELEVADOS A BAJOS Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas”

COMPARTIMENTO FETAL FETO NORMAL: ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DUCTO VENOSO INDICES DE RESISTIVIDAD ALTOS A VARIABLES ONDA A POSITIVA Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas” Ultrasonografia en ginecología y obstetricia . Ayrton Pastore edición 2006

COMPARTIMENTO FETAL FETO ANORMAL: ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DUCTUS VENOSO INDICES DE RESISTIVIDAD BAJOS A LOS DEL COMPONENTE PLACENTARIO ONDA A NEGATIVA Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas” Ultrasonografia en ginecología y obstetricia . Ayrton Pastore edición 2006

DIAGNÓSTICOS Enfermedad hipertensiva RCIU Parto prematuro Placenta previa Isquemia uteroplacentaria Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas”

CUANDO SE INDICA 1º Eco - 11 a 14 semanas de gestación (Valorar realizar más pruebas) 2º Eco - 20 a 25 semanas de gestación (Estudio de arterias uterinas = EHIPE) 3º Eco – 34 a 36 semanas de gestación. Nattes, S P. “Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas”

CONCLUSIONES SOBRE METODOLOGÍAS DIAGNÓSTICAS El ECT tiene una muy buena sensibilidad de más del 84%, pero una baja especificidad en la predicción de hipoxia fetal (40-50%). pH en cuero cabelludo (estándar de oro, sensibilidad de 40% y especificidad de 90%) oximetría de pulso5 (sensibilidad 30-40% y especificidad 92-94%) electrocardiograma fetal (sensibilidad 5-38% y especificidad de 63-99%) NICANOR BARRENA M. y col. EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVIDENCIA.REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1) Nava UE y col.Electrocardiotocografía intraparto.ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

Hacer uso de tecnología complementaria El uso de 1 sólo método diagnóstico no está justificado Buscar siempre la correcta interpretación del estudio y su correlación clínica NICANOR BARRENA M. y col. EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVIDENCIA.REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1) Nava UE y col.Electrocardiotocografía intraparto.ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

TRATAMIENTO Corregir las alteraciones del intercambio feto-materno -28 semanas = tratar de prolongar el embarazo +36 semanas = interrupción del embarazo 1.- Oxígeno 2.- Soluciones 3.- Posición decúbito lateral 4.- Inhibición de contracciones Cesárea o parto vaginal con fórceps Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág.513-523