José Ruales Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS/OMS OPS – CIESS Curso “Desafíos de la protección social en salud para la población materno-infantil: equidad, acceso y resultados en salud“ México, DF, 23 a 27 de abril 2007 Elementos críticos de la organización del modelo de prestación para mejorar el acceso y utilización de los servicios de salud José Ruales Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS/OMS

Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población, La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales, La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica. Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.

Servicios de Salud: Definición Servicios entregados por personal de salud en forma directa, o por otras personas bajo supervisión de éstas, con los propósitos de: Promover, mantener y/o recuperar la salud Minimizar las disparidades tanto en acceso a los servicios de salud como en el nivel de salud de la población (OPS/OMS 2003; Modificado de IOM 1996)

Servicios de salud en los Esquemas de Protección Social En todos los casos estudiados buscan extender la cobertura y aumentar el acceso con la reducción de la exclusión y de barreras económicas Resultados: 57% aumentaron la equidad en el acceso y uso, pero 43% aumentaron la inequidad En población dispersa e indígena la eliminación de la barreras económicas no son suficientes 43% aumentaron la demanda sin expandir la oferta en recursos ni la infraestructura, lo que lleva a sobrecarga y reducción de calidad.

Oferta de Servicios de Salud Existencia concreta de servicios destinados a promover, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud de una población objetivo, tanto a nivel individual como colectivo, en las condiciones de las personas y del ambiente. Recursos Humanos Recursos Físicos Recursos tecnológicos

Demanda de Servicios de Salud Requerimiento formal (explícito) de servicios de salud. Uso: La demanda respondida a través de la oferta de servicios, respecto a una población objetivo y en un período determinado. Acceso: Probabilidad de obtener atención de salud cuando se requiere.

Acceso integral Condiciones de cobertura efectiva, Disponibilidad, Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales, económicas y sociales) Oportunidad (momento y tiempo) Aceptabilidad (satisfacción y respeto) Contacto y uso real (primer contacto u otro) Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles) Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal En base a protección social

Barreras al acceso: desde la oferta A la entrada Contacto inicial: Tiempo de Viaje Medio de transporte Distancia al servicio Horarios de atención Al interior Obtención del servicio Trámites para la cita Tiempos de espera A la salida Continuidad Fuente regular Horarios Fuente: Restrepo, JH, 2006

Barreras de acceso: desde la demanda Predisposición Demográficas: Estructura social Cultura, etnicidad y religión Habilidad Dotaciones para demandar servicios: Ingresos o Seguro de Salud, Derecho Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud: Utilización Características propias de los recursos: Tipo de servicio, Propósito, Concentración Satisfacción Percepción de los proveedores: Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera Curación / Solución Fuente: Restrepo, JH, 2006

Modelo de organización y gestión La forma en que los componentes del sistema de servicios de salud son organizados y gestionados con el objeto de lograr las metas propuestas y facilitar su función colectiva.

Tendencias en los modelos de organización y gestión Organización de los servicios con base en la atención primaria Definición de una base poblacional Priorización de los grupos poblaciones más vulnerables El énfasis en el cuidado ambulatorio y más allá de los ambientes clínicos tradicionales La descentralización de los servicios Gestión centrada en la calidad y en los resultados Organización y gestión de sistemas de servicios de salud integrados

Fragmentación La coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. no permite estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión conduce a proveedores que no trabajan coordinadamente o de manera sinérgica, genera incrementos en los costos de la atención promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema.

Fragmentación de los servicios de salud La fragmentaci’on y el dualismo, así como el enfoque curativo en el sector salud, tiene implicaciones severas sobre la equidad, la eficiencia y la oportunidad de atención

Fragmentación de los servicios de salud Fragmentación de las consultas en los centros Insuficiente e inadecuada utilización de los registros clínicos Duplicación de exploraciones y pruebas diagnósticas Elevada proporción de ingresos a los hospitales a través de sus urgencias Enorme volu,men de casos de enfermedades crónicas o terminales que son diagnosticada por primera vez en hospitales

Segmentación del sistema y Fragmentación de Servicios Atención Terciaria Atención Secundária Atención Primaria Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios Universidades Programas “Verticales” VIH/SIDA TB MALARIA

Causas de la fragmentación de servicios de salud Organizativas Sistema de relaciones y dependencia entre los hospitales y centros de atención primaria responde a una lógica de separación y alejamiento de ambas organizaciones, que hace dificil el contacto coordinado entre ambos tipos de organizaciones Culturales (en la población, las universidades y los hospitales) Prevalece la idea de la superioridad científica y tecnológica de los hospitales y sus profesionales sobre los centros de atención primaria Condiciona que las expectativas de los médicos hospitalarios y de la población sean de dependencia jerárquica de los hospitales con los centros de salud, y por tanto de supuesta superioridad y autoridad científica

Integración operativa y coordinación Algunas patologías y procesos de salud pueden manejarse de manera más eficiente y efectiva a través de la atención coordinada entre niveles e instituciones del sistema de salud, mientras su fragmentación incide en malestar de los pacientes y ciudadanos, insatisfacción de los profesionales, duplicidad de atención y pruebas diagnósticas, deterioro de la calidad, etc. La coordinación e integración es necesaria en casos como las enfermedades cardiovasculares, la EPOC, Diabetes, Cáncer, y procesos de salud como el control del embarazo, parto y puerperio, seguimiento del crecimiento y desarrollo del nino, salud infantil. Afecta la eficacia de programas de salud como inmunizaciones, detección precoz de metabolopatías, detección precoz de cancer de mama y cuello del útero.

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Liderazgo, Alineamiento y Armonización de la Cooperación internacional Gestión de REDES Integradas de Servicios Integración de Programas en el Sistema INTEGRACIÓN OPERATIVA

La Integración Poblacional Involucra la disponibilidad y la oportunidad en el acceso Garantiza el flujo de los usuarios a lo largo de todos niveles de atención y complejidad para asegurar la continuidad de cuidados, Desarrolla mecanismos de referencia y contrarreferencia, entre los distintos servicios de salud y, cuando se requiera, a otros servicios sociales.

SISTEMA INTEGRADO DE SERVICIOS DE SALUD ES LA CONSTITUCION DE UNA RED INTEGRADA DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD QUE PERMITE PRESTAR UNA ASISTENCIA CONTINUA A DETERMINADA POBLACION CON UN TIEMPO, EN UN LUGAR, CON UN COSTO Y CON UNA CALIDAD DETERMINADOS SE RESPONSABILIZA POR LOS RESULTADOS SANITARIOS Y ECONOMICOS RELATIVOS A ESA POBLACION. Fonte: MENDES (2001)

COMPONENTES DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD GESTION CLINICA FONTE: MENDES (2001)

Niveles de construcción de redes Acciones Valor en juego 5to Piso Asociarse Compartir objetivos y proyectos Confianza 4to Piso Cooperar Compartir actividades y/o recursos Solidaridad 3er Piso Colaborar Prestar ayuda esporádica Reciprocidad 2do Piso Conocer Conocimiento de lo que el otro es o hace Interés 1er Piso Reconocer Reconocer que el otro existe como par o interlocutor Aceptación Fuente: Rovere, M. 2004

Organización y gestión de servicios en red Segmentación de recursos, oferta y población ORGANIZACION EN RED Atención Terciaria Atención Secundária Atención Primaria Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios Universidades APS TB VIH/SIDA MALARIA

De la Fragmentación a integración en red HOSPITAL HOSPITAL/ DIA CENTRO DE ENFERMERIA ATENCION DOMICILIAR UNIDAD BÁSICA DE SALUD AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO Coordinación en red (divesificación, cooperación) Integración en red 3 HOSPITAL CENTRO DE ENFERMERIA HOSPITAL/ DIA UNIDAD BÁSICA DE SALUD 2 AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO HOSPITAL A AMBULA-TÓRIO B ATENCION DOMICILIAR 1 FONTE: MENDES (2001) Acoplamiento (Integración Horizontal) Desintegración

rualesjo2@paho.org José Ruales Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS/OMS rualesjo2@paho.org