OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR EN NIÑOS Y LACTANTES DR. OSMAN AYALA ORL

OVAS ASPECTOS GENERALES La obstrucción aguda de la vía aérea superior (OVAS) emergencia médica que requiere actuación inmediata, puede conducir a una asfixia y rápidamente a hipoxia y la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes.

GENERALIDADES ANATOMICAS En lactantes y niños más frecuente que en el adulto por mayor número de procesos que conducen a esto. propias características de las estructuras anatómicas. un diámetro subglótico pequeño . epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes.

El diámetro pequeño de la vía aérea superior la hace particularmente peligrosa. El diámetro anteroposterior de 4,5 mm con un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en más de un 30% Esto hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor turbulencia incremente la resistencia al mismo. Esto hace que el niño no pueda tolerar lesiones que en adulto apenas producen clínica.

CAUSAS se clasifican en : SUPRAGLOTICOS (epiglotitis, abcesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras). SUBGLOTICOS (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiración del cuerpo extraño , estridor post-extubación). Traumatismos de la vía aérea y las lesiones por quemadura , afectan la zona supraglótica como la subglótica.

VALORACION, DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA DE INICIO -El Manejo debe ser rápido, adecuado. No cometer errores que complican la clínica en lugar de mejorarla y tener el riesgo de ParoCardiorrespiratorio. -Debe existir plan de actuación extra como intrahospitalario con personal experto(médicos de urgencia, anestesistas, intensivistas, ORL etc). -Exploración realizarla en presencia del personal experto en vía aérea, puede requerirse ventilación con bolsa, intubación o punción traqueal y traqueotomía.

MANEJO ·        Molestar lo menos posible al niño y en un ambiente de tranquilidad evitar separarlo de la familia . ·        O2 humidificado de forma que menos moleste al niño (gafas, mascarilla o directamente a través de un tubo por los padres). ·        El pulsioxímetro la mejor monitorización no invasiva para valorar la oxigenación (Sat O2) y la frecuencia del pulso.

Generalidades ·        El grado de obstrucción se cuantifica igual que el Crup Vírico. ayuda para la evaluación posterior del paciente. Junto a signos inespecíficos del grado de obstrucción hay signos específicos de la patología productora de la OVAS. ·        los estudios dependen de: la sospecha diagnóstica, pudiendo requerirse: Rx de cuello y tórax, estudio endoscópico de la vía aérea, TAC. Resonancia, etc. El equilibrio ácido-base no es de valor se afecta cuando el paciente esta próximo al agotamiento respiratorio.

GRADOS DE SEVERIDAD ·        Las decisiones terapéuticas dependerá del grado de obstrucción (severidad clínica) y en algunos casos de la sospecha diagnóstica: -        En grave compromiso respiratorio con riesgo de paro cardiorrespiratoria O2 a alta concentración con bolsa y máscara, proceder a intubación endotraqueal, y si no es posible, se realizará cricotiroidotomia o traqueostomía. -        En distréss respiratorio moderado a severo, se administrará O2 y ningún tipo de exploración especial solo con personal experto en manejo de vía aérea. Si debe intubarse y es difícil intubar rápido usar anestesia inhatoria ya que la sedorrelajación sistémica corre el riesgo de paro cardiorrespiratoria. -        Si el niño tiene un distrés respiratorio leve-moderado, únicamente O2 humidificado si lo tolera, en presencia de la familia y luego pruebas diagnósticas precisas.

CRUP VIRICO (laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis) “Crup” sinónimo de Laringitis, Laringotraqueitis o Laringotraqueobronquitis. Etiología vírica, más frecuente el virus parainfluenzae tipos 1 y 3, adenovirus y otros virus. Sintomas: tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y distrés respiratorio de diferente grado por inflamación subglótica, o todo el árbol bronquial. Ocasiona incremento en la cantidad y viscosidad de las secreciones.

crup Gran incidencia en niños Causa comun de OVAS en pediatria Afecta menores de 6 años Frecuencia alta de 6 meses a 3 años Mas frecuente en varones Frecuencia en invierno

CLINICA DE CRUP Síntomas bifásicos Cuadro catarral de 2-3 días inicial Aparece gradual o forma brusca Triada típica: tos perruna, afonía y estridor inspiratorio y no modifica al cambio de posición. Fiebre sin signos de toxicidad Puede haber sibilancias si bronquios están afectados.

SEVERIDAD DEL GRUP ESCORES DE TAUSSING Sistema clinico de puntuaccion GRADO LEVE: < de 6 puntos GRADO MODERADO: 7-8 puntos GRADO SEVERO: > de 9 puntos 5-20% son severos

Score de Toussing Puntuación Grados 0 1 2 3 Estridor no leve mod. Severo sin aire Retracción no leve mod. Severo Entrada aire NL. + ++ +++ Cianosis no no no si Conciencia NL agitado-ancioso- deprimid si se agitado molesta letárgico

DIAGNOSTICO DEL CRUP Historia clínica Examen físico Puede confundirse con epiglotis o traqueítis de origen bacteriano Exploración junto a padres y ambiente tranquilo Exámenes complementario Rx perfil de cuello para partes blandas en hiperextenciòn: puede descartar Cx. Ex., disminución diam. AP

Ordenes y Tratamiento MODERADO Ingresar Oxigeno humidificado Aerosol budesonida(budena) 2 mcg. 1 puff Alta si mejora con 1 dosis de dexametazona Si persiste igual o empeora: Adrenalina 1000mcg/ml 2.5-5 ml.diluido en 10 ml. fisiológico para solución de aerosol Esperar 3–4 horas si mejora alta.

SEVERO Mantener ingresado en observación si Mejora y persiste distres, toxicidad o padres no fiables Si empeora Repetir lo anterior mas Intubación en UCI Si persiste O2 + Helio (70-80%) Continuar con dexametazona I.V. Líquidos I:V: Usual 48-72 Hs. La presiòn H2O baja o el aire sale alrededor del tubo extubar.

TRAQUEITIS BACTERIANA Membranosa o Necrotizante Paciente no mejora, toxico con distres Rx. Perfil de cuello en hiperextenciòn partes blandas+ broncoscopìa + cultivo Etiología Stafilococus Aureus, H. Influezae. Str. Pneumoniae Tx. Antibióticos según cultivo Aspiración constante de secreciones

EPIGLOTITIS Proceso infeccioso de la supraglotis Vulnerable por su tamaño < que adulto Causa bacteriana Hp. Influenzae Vacunación < frecuente. 2 a 5 años, grave Síntomas: inicio subito, fiebre alta, odinofàgia, disfagia, babeo, posición semisentado con cuello extendido y brazos atrás, estridor leve, lengua afuera.

Epiglotitis Diagnostico: Rx. Clínico Manejo: paciente grave, O2 100% si no mejora o difícil manejo Intubación si no se puede tricotomía o traqueotomía con oxigeno a presión dexametazona, líquidos I.V. Cefalosporina de III cefotaxima 150 mg/kg./dia o ceftriaxona 100 mg/Kg/dia

Abscesos de los espacios profundos del cuello Submandibular periamigdalino Parafaringeo Retrofaringeo

ABSCESO RETROFARINGEO El mas frecuente Entre orofaríngea y la fascia prevertebral Niños de 3 a 6 años Polibacteriana: Staf. Aureus, St grupo A, Hp. Influenzae tipo B, Bacteriodes fragilis Síntomas inespecíficos al inicio, posterior Fiebre, odinofagia, disfagia, dolor en cuello a la extencion y rigidez, 10% OVAS

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Rx. Perfil de cuello: Perdida de lordosis normal Aumento de volumen en retrofaringe y gas espacio prevertebral. TAC. Cefalosporina de III Amoxicilina + ac- clavulanico + clindamicina

Aspiración de Cuerpos Extraños 85% en niños de 3 años Niños entre 6 mes y 5 años Mas muerte que epiglotitis y crup juntas Alimentos como semillas, frutos secas, pequeños juguetes, Desde faringe hasta ¾ en bronquios Inicio brusco de atragantamiento, tos seca asfixia y cianosis

Casos Tórpidos de Cuerpos Extraños Niño con tos persistente Sibilancias localizadas Neumonías recurrentes Es cuerpo extraño de larga evolucion Diagnostico: Historia clínica 40-80% Rx. Videoendoscopìa laríngea, broncoscopia.

MANEJO Si la obstrucción incompleta: CON ESTRIDOR INSPIRATORIO Y TOS No realizar maniobras para desobstruir O2, Rx de tórax AP y lateral avisar a ORL, o neumólogo con video endoscopìa NF o broncoscopìa para su extracción

Obstrucción Completa ASFIXIA, CIANOSIS, PCR, MUERTE Desobstrucción rápida en el lugar Lactantes: golpes interescapulares y torácicos Niños mayores Maniobra de Heimlich Una mano en puño con pulgar orientado a epigastrio con la otra rodeando el puño Presionar 5 veces repetidas dirigidas atrás y hacia arriba. Repetir cuanto sea.

· Maniobra de expulsión de cuerpo extraño en niños (Maniobra de Heimlich)

  ALGORITMO EN OVAS POR CUERPO EXTRAÑOS.

Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes  

OVAS POST EXTUBACION Estridor post extubacion Causa edema de laringe Comun en niños Grado de obstrucion depende del tamaño y edema de la laringe. 5-15%, comun en Sd. Dawn.

Clínica Además del estridor, aleteo nasal, tirajes intercostales, cianosis deterioro del sensorio, baja sat. O2. Hasta 3 Hrs. Después. Estudios:Rx cuello,videoendoscopia, broncoscopia Tx: adrenalina racemica o nebulización dexametazona, oxigeno, hidratación

OVAS POR QUEMADURA Por fuego, gases, químicos afectan nasofaringe hasta laringe y bronquios Se sospecha en presencia de chamuscado del pelo, hollín en nariz o esputo, estridor laríngeo, en ocasiones tardío. El manejo es igual Intubar solo en casos extremos por el riego tanto durante o en extubacion.

OVAS POR TRAUMATISMO DE LAS VIAS Traumatismos orales y faciales por edema y hemorragia, puede ocurrir hrs. Después Rx, videoendoscopia, nasofibroscopia son útiles en caso de asistir la intubación Traumatismos de laringe y tráquea causado por traumas contusos o cortantes. Clínica: disfonías, odinofagìa, enfisema sub. La traqueotomía es lo usual por cirugía en el área

ANGIOEDEMA GLOTICO O ANGIONEUROTICO Secundario a reacción anafiláctica Afecta parpados, labios, y trato superior También obstrucción laríngea y shock. Secundaria alimentos, alimentos, insectos, anestésicos local o general. Manejo: O2 a altas presiones, adrenalina nebulizada 1/1000 en 3- 4 ml fisiológico, Adrenalina i.m. o subcut. amp-0.1ml/kg.(1/10000) diluida en 9ml sol. fisio. Dexametazona, difenhidramina 1-2mg/K/c/4h.