“Encontrando el riesgo de estar en riesgo” María Consuelo Tarazona Cote. Medical Pediatrician. Nutritionist MSc. Nutrition and Food. INTA University of Chile Research Professor. School of Medicine. Universidad de La Sabana Bogotá Colombia. maria.tarazona@unisabana.edu.co

QUE ELEMENTOS BASADOS EN EVIDENCIA SOPORTAN EL DIAGNOSTICO DE RIESGO? La detección del riesgo de obesidad desde la primera infancia debe ser un pilar sobre el cual se apoye una oportuna intervención y un adecuado tratamiento. QUE ELEMENTOS BASADOS EN EVIDENCIA SOPORTAN EL DIAGNOSTICO DE RIESGO? PROGRAMACION INTRAUTERINA Y CONEXIÓN CON VIDA POST NATAL

Desnutrición materna: Modelos animales de: Restricción de ProteÍna durante gestación : Producen bajo peso al nacimiento , IR y Resistencia a leptina. Varia según grado de restricción y es mayor en machos que en hembras. El atrapaje se acentúa cuando en vida posnatal hay mayor disponibilidad de fuentes de alta densidad calórica. Al seguimiento desarrollan hipertensión ,adiposidad , hiperinsulinismo e hiperleptinemia y fenotipo obeso en la vida adulta. Si perpetua déficit de proteina en la lactancia se previene la programación de fenotipo obeso. Ozaki,Morris,Vickers,Palou,Desai 1996 -2012

Desnutrición materna: Modelos animales de: Restricción de micronutrientes durante gestación : Deficiencia de FE en la madre durante gestación conduce a síndrome metabólico. El tiempo de suplementación de FE es crucial en revertir la programación y se correlaciona con estudios en humanos. Restricción de Mg ,Cromo, incrementa adiposidad,IR , e intolerancia a glucosa. Alta ingesta de vitaminas programa sindrome metabolico, más en machos Lewis, Gambling, Padmavathi,Venu,Szeto 2003-2008

Obesidad materna La relación entre peso al nacer y riesgo de obesidad no es lineal es una curva en U. con similares fenotipos en vida adulta La diabetes gestacional y la intolerancia a la glucosa conducen a obesidad en el hijo en la vida adulta. Un fenotipo común en los modelos descritos es la resistencia a la leptina y por ende la perdida de inhibición de la ingesta. En ratas obesas se reprograman las señales hipotalámicas de apetito y las de leptina incidiendo en apetito alterado en el neonato . Morris, Holemans, Ozzane , 2004 , 2011

Leptina Leptina importante factor de programación: Su deficiencia durante ventanas criticas del desarrollo tiene relación con obesidad. Estudios de manipulación de la misma en la vida temprana de modelo animal evidencian su rol en el destino metabólico posterior. El neonato PEG tiene bajas concentraciones de leptina en cordón umbilical , y es resistente a la leptina en vida adulta. Horvath 2006, Attig 2008,Ucar 2000, Iniguez 2004, Vickers 2000

Momentos decisivos: transf de leptina transplacentaria, leptina endógena fetal, presencia de leptina en leche materna

Programación Actividad Física Estudios epidemiológicos de la hambruna en Holanda mostraron tambien que estos niños tenian menor actividad fisica en la vida adulta. La obesidad materna en modelo animal incide en comportamiento locomotor voluntario disminuido en el hijo antes de desarrollar un fenotipo obeso. La dnt proteica materna tambien resulta en una significativa disminución de la actividad locomotriz en edad temprana. Lussana 2008,Vickers 2003,langley evans 2007

Programación Actividad fisica Estudios de Nassis en 2005 Compromiso del control del metabolismo en reposo, secundario a: déficits en el numero de fibras musculares oxidativas . deficiencias en el sensor de energía intramuscular. Lo cual gatilla la suceptibilidad para síndrome metabólico en niñas obesas.

Rol de epigenética Cambios de la expresión génica , que no afectan la secuencia del ADN y que son heredables Ocurren bajo influencia de la DIETA y EL AMBIENTE Se han evidenciado en la expresión de leptina: generando tambien alteración en insulina y en tolerancia a la glucosa. Sebert 2011,Bouchard 2010

Seguimiento del crecimiento: Biomarcadores Ganancia de peso: el mas usado: adecuada ganancia de peso conduce a una normal progresión del crecimiento lineal. Longitud relativa de pierna: documentado para seguimiento de crecimiento desde hace mas de 50 años y corroborado recientemente se asocia con crecimiento acelerado. Tejido adiposo: el tejido adiposo se asocia con acelerado crecimiento lineal. Demostrado en estudio comparativo de AEG y PEG. Estado de micronutrientes: el Zn, el Fe y la Vit A son los mas usados para asociar con crecimiento. Se ha controvertido la Vit A y el Fe en ensayos clinicos . El Zn tiene conclusiva evidencia del link entre su ingesta y crecimiento. Pero como biomarcador único de crecimiento es muy limitado. Davis 1978,Leitch 1951,Kinra 2011 ,Modi 2006, Ramakrishnan 2004,Brown 2002

Temprana ganacia de peso se ha asociado a aumento de IGFs. Otros: Leptina:periodos de rapido crecimiento como la vida fetal y la adolescencia requieren de cierto nivel de leptina. Estudios observacionales soportan que la leptina puede ser un biomarcador nutricional de crecimiento. IGFI: estas proteinas son sensibles a cambios metabolicos por alteraciones de proteina y energia. Temprana ganacia de peso se ha asociado a aumento de IGFs. Marcadores oseos: Fosfatasa alcalina: temprana aceleracion de crecimiento se asocia con incremento en fosfatasa alcalina Grisaru- Granovsky2008, Mamabolo 2007,Doherty 2002

Dificultades Todos son poco sensibles a cambios inmediatos. Encontrar optima combinación de marcadores: motivar el desarrollo de ensayos clinicos.

Indicadores de riesgo de enfermedad vascular prematura Indicadores de riesgo de enfermedad vascular prematura.(marcadores sustitutos) El avance en imágenes por ultrasonido permite diagnosticar de forma temprana la enfermedad arteriosclerotica. Hace un diagnostico preclinico y sirve para seguimiento de efectos de intervencion: -Vasodilatacion mediada por flujo: muestra fases iniciales de disfuncion endotelial. -Adelgazamiento de la intima carotidea: es el primer cambio anatomico inducido por la arteriosclerosis. -Rigidez arterial: mide la elasticidad arterial. PCR ultrasensible: marcador inflamatorio clave en adultos no así en niños Mc Neal 2009

Para incorporar a historia clinica Incluir el estado nutricional materno. Focalizar factores ambientales que propicien cambios epigeneticos. Evaluar e interpretar referentes de crecimiento intrauterino y posnatal. Usar e interpretar indicadores de ingesta de nutrientes en la gestacion y post natal. Usar e interpretar indicadores de actividad fisica Incorporar elementos del metabolismo muscular y evaluacion de composicion corporal. Usar biomarcadores de seguimiento del crecimiento para el monitoreo de niños en riesgo.

META Algoritmos de diagnóstico de riesgo Historia clínica prenatal Historia clínica post natal