DIAGNÓSTICO PRECOZ: VARIABLES MICROCIRCULATORIAS ÁCIDO LÁCTICO

NO CONFLICTO DE INTERESES

QUE SABEMOS SOBRE EL LACTICO

ACIDO LACTICO I Marcador de desequilibrio entre la demanda y suministro de O2:Aporte inadecuado de O2 a los tejidos. producción de piruvato (hipoxia tisular, inflamación sistémica, sepsis…), eliminación de lactato (fallo hepático y/o renal) Cuando disminuye: metabolismo de piruvato (intoxicación etílica, intoxicaciónpor fármacos…),

ACIDO LACTICO XI

ANALICEMOS EL ARTICULO ACIDO LACTICO II ANALICEMOS EL ARTICULO Lactato como indicador de mortalidad Crit Care Med 2009 vol. 37, no. 5 Utilidad de su cuantificación como señal de alarma para evaluar el beneficio de la terapia en pacientes criticos, como marcador pronóstico

ACIDO LACTICO IV Estudio de cohortes retrospectivo Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia. Enero 2005 a diciembre del 2006. COHORTE TOTAL SEPSIS SEVERA N= 830 Pacientes incluídos (2830) Pacientes excluídos: - no criterios de sepsis - se fueron de alta - segunda visita - no medido lactato - alta voluntaria - traslados a otros centros - traumatismo previo lactato < 2 lactato 2-3,9 lactato >4 mmol/L Lactato bajo n = 199 Lactato intermedio n = 376 Lactato alto n= 255

ACIDO LACTICO V cifras de lactato se asocian con mortalidad INDEP de la clínica de disfunción orgánica Las cifras de lactato se asocian con mortalidad INDEP de la clínica de disfunción orgánica y shock, puede ayudar a identificar la paciente en riesgo……..

ACIDO LACTICO VI En el subgrupo de NO SHOCK (n = 569) se encontró que niveles séricos medio y alto de lactato estuvieron significativamente asociados a mortalidad a los 28 días (OR 2,33) y (OR 4,87) respectivamente. La mortalidad a los 60 dias estuvo ampliamente asociada a un nivel serico alto de lactato tanto en el subgrupo no shock (OR 3,89) como en el subgrupo shock (OR 2,76). - El nivel medio de lactato no se encontro una asociacion significativa con la mortalidad a los 60 dias, en los no shock (OR 1,51) y en los shock (OR 1,7)

ACIDO LACTICO VII Hipoperfusión oculta y mortalidad en pacientes con sospecha de infección. Intensive Care Med. 2007 Nov;33(11):1892-9. Howell y colaboradores En los pacientes ingresados con sospecha clínica de infección, el nivel de lactato venoso predice la mortalidad hospitalaria a los 28 días independientemente de la presión arterial y añade información pronóstica importante a la proporcionada por otros predictores clínicos.

ACIDO LACTICO VIII Los pacientes hemodinámicamente estables con niveles séricos de lactato intermedia (2 - 3.9) experimentaron la muerte dos veces más que la del grupo de lactato sérico bajo, pueden beneficiarse de una estrategia de reanimación agresiva. Se estudió una gran cohorte de pacientes con sepsis grave. Utilizaron las definiciones establecidas por consenso de disfunción orgánica e hipotensión. Resultados significativos sobre distintas definiciones de hipoperfusión. Utilizaron técnicas de medición de lactato venoso que proporcionaron resultados fiables en minutos (útil para la urgencia)

ACIDO LACTICO IX El lactato sérico inicial está asociado con la mortalidad independientemente de la disfunción orgánica clínica y el shock en los pacientes ingresados en el servicio de urgencias con sepsis grave. La medición de lactato sérico en el ingreso al servicio de urgencias parece ser una estrategia útil que facilita la identificación de los pacientes graves en situación de riesgo de sepsis. Son necesarios más estudios para comprender mejor la etiología de los niveles elevados de lactato sérico.

ACIDO LACTICO X LIMITACIONES Cohorte retrospectiva es potencialmente proclive a la selección, la determinación, y el sesgo de clasificación errónea. Existe potencialmente un retraso temporal entre la identificación de la sepsis y la medición de lactato sérico. No se utilizó como se había descrito la medida de gravedad de la enfermedad (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).

ACIDO LACTICO XI El lactato sérico inicial está asociado con la mortalidad independientemente de la disfunción orgánica clínica y el shock en los pacientes ingresados en el servicio de urgencias con sepsis grave. La medición de lactato sérico en el ingreso al servicio de urgencias parece ser una estrategia útil que facilita la identificación de los pacientes graves en situación de riesgo de sepsis. Son necesarios más estudios para comprender mejor la etiología de los niveles elevados de lactato sérico.

ACIDO LACTICO X Efecto del tiempo ,temperatura y tourniquet PROSPECTIVO SUJETOS SANOS ANTES DE SANGRE VENOSA GRUPO 2:NO/NO Estudio prospectivo, SUJETOS SANOS, no cambian los valores del lactato significativamente con la tª: -1 a 23ºC, y el uso de tourniquet. El grupo 2: no tourniquet, no hielo presenta un aumento del lactato NS, en cualquier time Grupo 1: no tourniquet, hielo a -1; grupo 3: tourniquet and ice ANTES DE EXTRAER LA SANGRE VENOSA Jones et al, AEMJ 14: 587-591, 2007

Venoso vs. Arterial Lactato ACIDO LACTICO XII Venoso vs. Arterial Lactato VALORES PROXIMOS ,BLUNT TRAUMA Venous lactate closely approximates arterial lactate, esp in blunt trauma2 Elevated venous lactate 100% sensitive for arterial lactic acidemia3 Younger et al, AEMJ 3: 730-734, 1996

ACIDO LACTICO XIII

Valor Pronóstico del Lactato ACIDO LACTICO XIV Valor Pronóstico del Lactato Trzeciak et al, ICM 33:970-977, 2007 Shapiro et al, AEM 45:524-528, 2005 mortality a 28 dias; indep edad, leucos,plaquetes, cayados Lactate Marker of cellular hypoxia Higher levels associated with increased mortality A 28 dias. El lactato tuvo valor predictivo independiente de la edad, el recuento de leucocitos, el recuento de plaquetas y el porcentaje de cayados, aunque no se controlaron otras variables.

Lactate Value in Overt Shock ACIDO LACTICO XV Lactate Value in Overt Shock Howell et al, ICM 33:1892-1899, 2007 Mikkelsen et al, CCM 37:1670-1677, 2009 N=1300 Los niveles d lactato se relacionan con mortalidad indep TA, disfunción organica y estabilidad hemodinámica OJO Lactato de 2 - 4,duplican la mortalidad sobre los que presentan lactato< 2 mmol/ SHOCK SEPTICO!!!! nitial serum lactate was associated with mortality independent of clinically apparent organ dysfunction and shock in patients admitted to the ED with severe sepsis. Both intermediate and high serum lactate levels were independently associated with mortality.CON/SIN SHOCK.

Lactate Value in Overt Shock ACIDO LACTICO XVI Lactate Value in Overt Shock Mikkelsen et al, CCM 37:1670-1677, 2009 lactato se relaciona con mortalidad indep TA, disfx organica y estabilidad hemodinámica

Mediciones de lactato serico ACIDO LACTICO XVII Mediciones de lactato serico Falta end point en shock séptico El aclaramiento de lactato se asocia con la morbi-mortalidad en el shock séptico flatan estudiospara decidir que sea un end point en el shock séptico

Lactate como un Resuscitation Endpoint ACIDO LACTICO XVIII Lactate como un Resuscitation Endpoint

ACIDO LACTICO XIX Multi-centrico En departamentos de Emergencias 300 sujetos Randomizados, grupo paralelo Sepsis

ACIDO LACTICO XX

ACIDO LACTICO XXI Multicéntrico UTI 348 sujetos Randomizado, grupo paralelo Todos enfermos críticos

ACIDO LACTICO XXII

Cryptic Shock vs. Overt Shock ACIDO LACTICO XXIII Cryptic Shock vs. Overt Shock Review de Jones; mortalidad= Puskarich et al, Resuscitation 2011 the mortality between the two groups was the same. This was a reanalysis of the Jones paper. Of interest, many of the patients in the Occult Shock group had lactates < 4; are these patients less sick?

ACIDO LACTICO XXIII CAUSAS DE HIPERLACTIDEMIA •Disminución del gasto cardiaco •Diabetes mellitus •Neoplasia maligna •Malaria •Colera •Convulsiones •Insuficiencia hepatica/renal previa

ACIDO LACTICO XXIII NOS QUEDA TODAVÍA POR DESCUBRIR EL BIOMARCADOR MÁS EFICAZ, EFICIENTE Y VALIDO, PARA IDENTIFICAR LA PACIENTE HUPOPERFUNDIDO EN LSO SERVICIOS DE URGENCIAS!!!!!!!!!!!

MUCHAS GRACIAS www.grupodeshock.org/nuevo Facebook: grupo de shock