MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS DR. HID FELIZARDO CORDERO FRANCO. MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS. ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR.

OBJETIVOS General. Ofrecer un panorama de la medicina basada en la evidencia, que sirva como base para que el médico familiar busque aprender nuevas estrategias de aprendizaje, sustentado en información válida, confiable y relevante. Específico. Explorar en forma somera algunas aplicaciones de la MBE, así como algunos recursos útiles en la búsqueda de información.

Medicina basada en la evidencia (MBE) (Evidence-based medicine, EBM) Se define como la integración de las mejores evidencias de la investigación con nuestros conocimientos y experiencia clínicos y con los valores y circunstancias únicas de nuestros pacientes. Término acuñado en 1992 por un grupo dirigido por Gordon Guyatt en la Universidad de Mc Master, Canadá.

Elementos de la MBE 1. Mejores evidencias de la investigación: investigación relevante y válida, a menudo de ciencias básicas, pero principalmente de investigación clínica centrada en el PACIENTE. Considerando: a) exactitud de pruebas diagnósticas; b) poder de marcadores pronósticos, y c) eficacia y seguridad de pautas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas.

Elementos de la MBE 2. Experiencia clínica: la capacidad de usar nuestras habilidades clínicas para identificar rápidamente el estado de salud y el diagnóstico específico de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de posibles intervenciones, así como sus circunstancias personales y expectativas.

Elementos de la MBE 3. Valores del paciente: sus preferencias, preocupaciones y expectativas, y que deben integrarse en las decisiones clínicas. 4. Circunstancias del paciente: la situación clínica individual, así como el entorno clínico que lo rodea.

Consideraciones para su uso (MBE) 1. Nuestra necesidad diaria de información válida sobre el diagnóstico, pronóstico, terapia y prevención. 2. Falta de adecuación de las fuentes tradicionales de información a esta necesidad. 3. Disparidad entre una experiencia clínica creciente y un conocimiento actualizado decreciente. 4. La incapacidad del médico para dedicar algunos segundos por paciente para encontrar y asimilar la evidencia, o de reservar más de media hora por semana para la lectura general y el estudio.

Avances que han permitido superar lo anterior… 1. Estrategias de búsqueda y obtención de información científica válida, confiable y relevante. 2. Revisiones sistemáticas de los efectos de la asistencia médica (Cochrane Collaboration). 3. Revistas basadas en la evidencia (Clinical Evidence). 4. Sistemas de información rápidos y eficientes. 5. Identificación y aplicación de estrategias eficaces para el aprendizaje de por vida y para mejorar nuestra ACTUACIÓN CLÍNICA.

Algunas alternativas a la MBE Medicina basada en eminencias. Medicina basada en webidencias. Medicina basada en vehemencias. Medicina basada en obediencias. Medicina basada en difidencias (desconfianza). Medicina basada en conferencias. Medicina basada en experiencias. Medicina basada en ocurrencias. Medicina basada en creencias. Medicina basada en efervescencias (modas). Medicina basada en elocuencia. Medicina basada en violencia. Medicina basada en supervivencia. Medicina basada en existencias. Medicina basada en jerarquías. Medicina basada en coerción. Medicina basada en imitación. Medicina basada en predicciones. Medicina basada en tradiciones. Medicina basada en opiniones.

Pasos de la MBE 1. Convertir la necesidad de información en una pregunta contestable. 2. Rastrear las mejores evidencias para contestar esa pregunta. 3. Evaluar críticamente la validez, confiabilidad, impacto y aplicabilidad de la evidencia. 4. Aplicación de los resultados a la práctica. 5. Evaluación de nuestra efectividad y eficacia para realizar los pasos 1 al 4.

Habilidades requeridas 1. Desarrollar una práctica reflexiva (no rutinaria). 2. Ser experto en las estrategias de búsqueda de información. 3. Ser capaz de analizar críticamente la literatura. 4. Tomar decisiones. 5. Analizar los resultados de la investigación.

UTILIDAD DE LA MBE Se ha documentado un interés creciente por parte de la comunidad médica hacia el aprendizaje de la MBE y de su uso en tiempo real. Sin embargo, es realmente difícil cuantificar los efectos de su aplicación sobre los resultados clínicos, es decir, los resultados en los pacientes. En última instancia, lo principal es motivar un cambio de conducta, y de actitudes, así como de conocimientos y técnicas en los médicos.

LIMITACIONES DE LA MBE Para muchas de las preguntas que nos formulamos no se ha creado aún la evidencia. Se requiere de tiempo y paciencia para su aprendizaje. Se puede desaprovechar el valor de la experiencia no sistematizada, la intuición y de los conocimientos derivados de la fisiopatología o la farmacología. Los conocimientos pueden no ser aplicables a nuestro paciente en particular, ya que no atendemos enfermedades, sino enfermos.

Recursos útiles para la toma de decisiones 1. Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención: evalúan y sintetizan las mejores pruebas fiables a preguntas que surgen en la práctica clínica: ejemplos: CKS-Clinical Knowledge, Clinical Evidence, DynaMed, Fisterrae, FIRSTConsult, UpToDate, etc.

Recursos útiles para la toma de decisiones 2. Guías de Práctica Clínica. Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas. Ejemplos de bases de datos: National Guideline Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (INFOBASE), EBM Guidelines, National Library of Guidelines, Medline (PubMed),

Recursos útiles para la toma de decisiones 3. Informes de la agencia de evaluación. Son documentos estructurados, desarrollados a partir de la búsqueda de evidencia científica sintetizada y clasificada para hacer recomendaciones en la toma de decisiones. En ellos se tratan aspectos relativos a la eficacia, efectividad, eficiencia, utilidad y/o impacto de una tecnología, entendiendo ésta tanto los procedimientos médicos y quirúrgicos, programas y medicamentos, en un contexto previamente definido. Ejemplos: Health Technology Assessment Database HTA y Fisterra.com.

Recursos útiles para la toma de decisiones 4. Revisiones sistemáticas. Las revisiones Sistemáticas (RS) resumen los artículos originales existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica. Constituyen un importante recurso en la toma de decisiones. Medline, Joanna Briggs, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE),

Recursos útiles para la toma de decisiones 5. Revistas secundarias o de resúmenes. Estas publicaciones revisan los artículos originales de revistas científicas que tienen mayores posibilidades de contener una información válida para el profesional, atendiendo al buen desarrollo metodológico del trabajo y la importancia clínica de sus resultados. Los artículos que superan estos criterios se publican en forma de resumen estructurado: objetivo, diseño, lugar de emplazamiento, pacientes u otros participantes, intervenciones, principales resultados, conclusiones, encabezado con un título explicativo (no suelen conservar el mismo título que el artículo original). Se acompaña de un comentario de un experto. Fisterra.com, MedBioworld, Rafael Bravo.

Recursos útiles para la toma de decisiones 6. Temas valorados críticamente (CAT). Los CATs (Critically Apraisal Topic) son resúmenes elaborados a partir de una pregunta clínica, que facilitan una rápida respuesta en la toma de decisiones. Tienen el inconveniente de que no se elaboran a partir de una búsqueda exhaustiva, suelen abordar aspectos parciales de un tema y sus contenidos no se actualizan regularmente…

Recursos útiles para la toma de decisiones Son numerosas las instituciones y organismos que están generando CATs: Critically Appraised Topics - Ocupational Therapy UNC-CH CATs MBE Guipúzcoa. Acceso gratuito PREEVID: Preguntas basadas en la evidencia. Consejería de Sanidad, Región de Murcia Preguntas Clínicas. Fisterra.com

Recursos útiles para la toma de decisiones 7. Metabuscadores. Son motores de búsqueda que permiten realizar búsquedas simultáneas en varias sedes, bases de datos, revistas etc. TRIPDatabase: Realiza la búsqueda en unas 75 sedes de alta calidad relacionadas con la MBE (revistas con revisiones de pares, GPC, RS, libros electrónicos, TACs...). Dispone de opción de búsqueda básica, avanzada y por especialidades. Manual de uso en español. SUMSearch: Utiliza simultáneamente diversos recursos: Medline, Dare, N.G. Clearinghouse etc. Permite ajustar cada criterio de búsqueda a tratamiento, pronóstico, diagnóstico, etiología, examen físico, reacciones adversas. Presenta los resultados agrupándolos dentro de cada recurso. Es de acceso gratuito. Evidence Based Reviews: Metabuscador de recursos MBE de la Nacional Library for Health del NHS, que busca simultáneamente en Bandolier, Cochrane Library, Dare, NHS EED, ReFeR y HTA.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Evaluación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de las recomendaciones En concreto, cuando se formulan recomendaciones el grupo elaborador de una guía (GEG) se debe plantear hasta qué punto puede afirmarse que el adherirse a una recomendación conllevará más beneficios que daños. El grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) surgió en 2000 para desarrollar un método común y razonable para deteminar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Definiciones Calidad (nivel) de la evidencia: indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación. Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

Variables de resultado de interés En primera instancia, el GEG define las variables de resultado de interés para las preguntas que abordará su guía, y luego califica la importancia de las mismas. Se sugiere clasificar su importancia mediante la siguiente escala de nueve puntos (Guyatt G): 1 – 3: variable de resultado no importante. Estas variables no juegan un papel importante en la formulación de las recomendaciones y no se incluyen en la tabla de evaluación de la calidad o de los resultados. 4 – 6: variable de resultado importante pero no clave para la toma de decisiones. 7 – 9: variable de resultado clave para la toma de decisiones.

ESCALA SIGN La escala SIGN (Scotish Intercollegiate Guidelines Network), gradúa el nivel de evidencia otorgando la puntuación más alta a las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados de muy alta calidad (1++) y la más baja a la opinión de expertos (4). Asimismo, clasifica la fuerza de las recomendaciones de la A la D, donde A representa el más fuerte, derivado de al menos una revisión sistemática o ECA de alta calidad, y el D los de fuerza más débil, derivados de estudios clasificados como 3 o 4.

Bibliografía recomendada Lifshitz A, García-Vigil JL: Educación en medicina, México, Alfil, 2006. Strauss SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB: Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 3ª ed. Elsevier-Churchill-Livingston, 2006. Medicina basada en la evidencia. En la web: http://www.fisterra.com/mbe/index.asp. Consultado el 04 de mayo de 2010. Evidence-based medicine. En la web: www.utoronto.ca. Consultado el 04 de mayo de 2010. Favela-Pérez EA, Gutiérrez-BarbosaJL, Medina-González MC, Rolón-Montaño ML, Sierra-Soria CC, García-Flores LR. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. 2009; IMSS. Virgilio RF, Chiapa AL, Palmarozzi EA. Evidence-Based Medicine, Part 1. An Introduction to Creating an Answerable Question and Searching the Evidence. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:295-297. Cardarelli R, Virgilio RF, Taylor L. Evidence-Based Medicine, Part 2. An Introduction to Critical Appraisal of Articles on Therapy. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:299-303. Schranz DA, Dunn MA. Evidence-Based Medicine, Part 3. An Introduction to Critical Appraisal of Articles on Diagnosis. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:304-309. Cardarelli R, Seater M. Evidence-Based Medicine, Part 4. An Introduction to Critical Appraisal of Articles on Harm. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:310-314. Cardarelli R, Oberdorfer JR. Evidence-Based Medicine, Part 5. An Introduction to Critical Appraisal of Articles on Prognosis. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:315-319. Sanderlin BW, AbdulRahim N. Evidence-Based Medicine, Part 6. An Introduction to Critical Appraisal of Clinical Practice Guidelines. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:321-324.