NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 RM 597- 2006/MINSA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Dra. Alida Palacios

DEFINICIÓN Historia Clínica Documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

I. FINALIDAD Contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud a través de una adecuada gestión de las Historias Clínicas, así como a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de salud y de los establecimientos del Sector Salud.

II. OBJETIVOS Establecer las normas para el manejo, conservación y depuración de las Historias Clínicas, en las diferentes UPS de los establecimientos del sector salud. Establecer y estandarizar el contenido básico a ser registrado en la Historia Clínica.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD Públicos Privados

V. DISPOSICIONES GENERALES Toda atención de salud debe registrarse en una HC. Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, Nº de HC en lugar visible Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y siglas de uso internacional u oficializadas por la institución. Diagnósticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnósticos. HC accesible a persona autorizado, en el horario de atención. Obligación de entregar copia de HC al usuario. Conformación de Comité Institucional de HC. Las DIRESAS/DISAS aprobarán los formatos de la HC, en concordancia con la NTS .

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Estructura Básica Formatos de la HC VI.1 Estructura de la HC Proceso: Técnico Administrativo Técnico Asistencial VI.2 Administración y Gestión de la HC

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Identificación del paciente Estructura Básica de HC Registro de la atención Información complementaria

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Formatos de la HC Se describe el contenido mínimo de variables en cada formato.

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Formatos Básicos Formatos de la HC Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Ficha Familiar Formatos Básicos Formatos en Consulta Externa I Nivel II y III Nivel Formatos en Emergencia Formatos en Hospitalización

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS En el I nivel de atención, los ES con población asignada, utilizarán la carpeta y Ficha familiar, y los formatos según etapas de vida. I Nivel Formatos según etapas de vida

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Formato de Filiación Notas de Enfermería Hoja de Control de Medicamentos Gráfica de Signos Vitales Hoja de Balance Hídro- Electrolítico Formato de Interconsulta Orden de Intervención Quirúrgica Reporte Operatorio Formatos de Anestesia Formato de HC Perinatal Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Notas de Obstetricia Fichas Odonto-Estomatológicas Formato de Patología Clínica Informe de Diagnóstico por Imágenes Formato de Anatomía Patológica Formato de Consentimiento Informado Formato de Retiro Voluntario Formato de RCR Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Proceso Técnico Administrativo Proceso Técnico Asistencial Administración y Gestión de la HC

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Apertura de la HC Organización y Manejo del Archivo Custodia y Conservación de la HC Confidencialidad y Acceso a la HC Depuración de HC Propiedad de HC Proceso Técnico Administrativo

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Proceso Técnico Asistencial Elaboración y Registro Orden de los Formatos Uso y Manejo de la HC

VII. RESPONSABILIDADES La aplicación de la NT es de responsabilidad de las autoridades sanitarias regionales de salud, así como de las diferentes instituciones públicas y no públicas que integran el sector salud.

VIII. DISPOSICIONES FINALES Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas de elaborar el plan de implementación de la NTS en los ES de su jurisdicción e incorporarlos en sus planes operativos. Así mismo en el interior de cada ES será el director médico o responsable de la atención de salud quien cumpla esta disposición. Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas del seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS. La DGSP a través de la DSS se encargará de la difusión y evaluación del cumplimiento de la NTS.

GRACIAS apalacios@minsa.gob.pe