Aspectos éticos y legales de la historia clínica Ramón Córdoba Palacio. M D.

La vocación médica Asumir como proyecto de la propia existencia el dedicar sus capacidades a la dignificación de la de sus semejantes.

La vocación médica La medicina es una vocación de servicio, a veces en condiciones muy difíciles y angustiosas.

Misión esencial del médico Dignificar la existencia del paciente. Cooperar con el paciente a la realización óptima y digna de éste como persona humana.

¿Qué nos hace realmente médicos? Saber medicina no es, sin más, ser médico. Nos hace médicos el optar consciente, voluntaria y habitualmente por la “tendencia de ayuda” humanitaria, académica y técnicamente adecuada, diligente y oportuna, es decir, el contacto con el paciente con el ánimo de buscar con él su bien pleno.

El acto médico. Encuentro de dos o más personas: Persona paciente: necesitado del cuidado del médico -menesteroso-. Persona médico: ética, emocional y académicamente idóneo.

¿Para qué la historia clínica? Asegura: Al médico: el recuerdo del estado clínico patológico del paciente. Al paciente: la certeza y lo adecuado de ese recuerdo. Protege a ambos de posibles errores. Sirve para la docencia y el progreso de la medicina.

¿Qué es la historia clínica? Es el relato de la biografía del paciente, su patobiografía. Circunstancias que sólo le pertenecen a él; a veces relacionadas con sus parientes –intimidad de otras personas--. Su intimidad, su manera de existir exterior e interiormente.

¿Qué es la historia clínica? Es el relato de la existencia del paciente, como: Ser sano,“enfermable”. «Unidad individual», Enfermo, con posibilidad de sanar, o al menos, de ser aliviado. «ser viviente», «ser personal». Mortal.

Conceptos personales sobre “salud”. ¿Qué es la salud? «[...] un hábito psicoorgánico al servicio de la vida y de la libertad de la persona, [...] la capacidad física para realizar con mínima molestia, con el daño mínimo, y si fuese posible, con bienestar o gozo verdaderos, los proyectos vitales de la persona en cuestión» Laín Entralgo, Pedro. Conceptos personales sobre “salud”.

¿Qué confía el paciente a su médico? Su existencia, la vida misma, la posibilidad de seguir siendo ente o ser humano, persona humana. Lo hace responsable solidario, in solidum, de su proyecto de vida. Responsabilidad y grandeza del ejercicio de la medicina.

La intimidad de la persona humana Es una propiedad, una característica estructural de la persona humana. «Yo soy yo mismo» «Yo soy mi propia realidad» «El núcleo más hondo y arraigado de su personalidad» Implica la libertad de la persona.

La intimidad de la persona humana Si no tengo intimidad se lesiona mi libertad, si no tengo libertad se deteriora mi intimidad y no puedo tener la vivencia psicológica y metafísica del “YO SOY MÍO”. Es uno de los fundamentos de la dignidad humana.

La intimidad de la persona humana «Establece una línea fronteriza entre lo privado y lo público, lo oculto y lo externo, ya que la publicidad y la apertura permanente de todo lo que somos resultaría psicológicamente insoportable» López Azpitarte, Eduardo. «El que no goza de semejante interioridad nunca llega a vivenciarse tampoco como persona» López Azpitarte, Eduardo.

La realidad de la persona humana Absoluta “propiedad” y absoluta “entrega”. Mi vivir es convivir, mi existencia es coexistencia.

¿Qué escribimos en la historia clínica? La intimidad que nos confía el paciente. SU INTIMIDAD. Unos hechos comprobables: unas «evidencias». Laín Entralgo, Pedro. Unas conjeturas: deducciones, hipótesis, explicaciones, que orientan o fundamentan el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico. Laín, Entralgo, Pedro.

¿Qué escribimos en la historia clínica? El relato individual, personal, de una patografía en un contexto universal –ubicación de la enfermedad: conocimiento universal– con la expresión personal del individuo enfermo. Laín Entralgo, Pedro. No hay enfermedades sino «enfermedades en enfermos» Laín Entralgo, Pedro. «Personalización del enfermo en cuanto tal» Laín Entralgo, Pedro.

¿Qué escribimos en la historia clínica? Una lección clínica para un futuro próximo o lejano.

Historia clínica Modos de escribirla: Letra legible. Lenguaje claro. Uso mínimo de abreviaturas y sólo las universalmente conocidas. Anotar detalladamente las conductas médicas y los riesgos explicados al paciente. Consentimiento idóneo o informado.

Historia clínica Modos de escribirla: Por ningún motivo escribir comentarios irónicos o desobligantes. ¿Cohonestar con el error? ¿Encubrir errores? Êthos de la medicina. Estilo idóneo: narrativo descriptivo. Uso correcto del idioma –verbos, conjunciones, etc.--.

Historia clínica Modos de escribirla: Estilo idóneo: a) Claridad. b) Precisión. c) Elegancia: saber elegir el lenguaje adecuado. Laín Entralgo, Pedro. Uso correcto del idioma materno: signo de cultura y de pertenencia.

La historia clínica Modos de escribirla «No puede ser correcta una historia clínica si su estilo descriptivo no es, además de claro, preciso» Laín Entralgo, Pedro.

López Azpitarte, Eduardo. Aspectos éticos El sigilo médico Es, sin duda, el más significativo fundamento de la confianza mutua entre el médico y el paciente. «El confidente nos ha entregado lo más sagrado de su ser [...] nadie, a quien le haya sido otorgado semejante privilegio, podrá disponer de él para cualquier otra finalidad por buena que sea» López Azpitarte, Eduardo. Simil del banco.

Aspectos éticos ¿Qué entendemos por secreto o sigilo? «Sigilo (del lat. sigillum). Secreto que se guarda de una cosa o noticia» «Secreto (del lat. secretum). m. Lo que cuidadosamente se tiene reservado y oculto. 2. Reserva, sigilo» Diccionario de la Lengua Española. Real Academia. Subjetivamente: implica el hecho de conocer algo que no debe revelarse. Objetivamente: lo conocido, lo revelado como íntimo, privado.

Confiado: promesa o acuerdo explícito o implícito. Aspectos éticos Clases de secreto: Natural. Prometido. Confiado: promesa o acuerdo explícito o implícito.

Aspectos éticos El sigilo médico No hay enfermedades vergonzosas. No es el número de los que tengan acceso a lo confiado lo que compele o excusa de guardarlo bajo estricta reserva: todos y cada uno de ellos están ética y legalmente obligados a callar sobre lo conocido. Colaboradores o confidentes necesarios.

Aspectos éticos El sigilo médico ¿A quién obliga guardarlo? Obligación ética y legal, primordialmente para el médico, pero se extiende a todo el que por razón de su profesión u oficio conozca algo de lo confiado por el paciente como su intimidad. La obligación del sigilo no cesa con la muerte del paciente.

Aspectos éticos El sigilo médico Fundamentos: Dignidad de la persona humana, la del paciente y la del médico. El Juramento hipocrático. Promesa de la Asamblea Médica Mundial. Constitución Política. República de Colombia. 1991. Artículos 15 y 74. Ley 23 de 1981. Artículos: 2, 34, 37, 38 y 39. Decreto reglamentario Conc. D. 3380/81.

Aspectos éticos El sigilo médico Revelarlo directa o indirectamente, sin causa justa, atenta contra: La dignidad de la persona –la del paciente y la del médico--. La justicia conmutativa. El bien común. La práctica de la medicina.

Aspectos éticos El sigilo médico Dificultades: Trabajo en equipo. Tecnificación: equipos electrónicos. Técnicas de información: medios de comunicación de masa.

Aspectos éticos El sigilo médico Excepciones. «No es que pierda relevancia la fuerza obligatoria del secreto, sino que queda debilitada frente a la aparición de razones más importantes, que reclaman la revelación de la noticia confiada» Taliercio, Giuseppe . Pero sólo a quien realmente tenga autoridad para conocerlo y causando la menor molestia, el menor daño al dueño del secreto.

Cambio de médico. Modalidad. Incapacidad del paciente para cuidarse. Aspectos éticos Sigilo médico Excepciones: Cambio de médico. Modalidad. Peligro grave real, irreparable, no evitable por otros medios para el paciente. Incapacidad del paciente para cuidarse. Peligro grave real, irreparable y no evitable por otros medios para el médico.

Aspectos éticos El sigilo médico Excepciones: * Epicrisis * El verdadero bien común. Daño grave, irreparable, cierto, no evitable por otros medios para terceras personas. Autorización expresa del paciente para cada acto médico. Determinaciones legales justas. * Epicrisis *

La historia clínica ¿Quién es su dueño? Copropiedad del médico y del paciente. El médico es el responsable de la salvaguardia de la intimidad narrada en ella. El médico no puede ni ética ni legalmente negar su cooperación en lo que signifique el real bien del paciente. Consecuencias éticas, sociales y legales de entregarla al paciente.

Motivos alegados para entregarla al paciente. La historia clínica Motivos alegados para entregarla al paciente. Económicos. Sociales: comodidad. Políticos. De organización. Mejorar la relación médico paciente. Ahorro de tiempo.

La historia clínica Motivos alegados para entregarla al paciente. Corregir los errores de interpretación. Facilitar la consulta domiciliaria. Evitar notas descorteses. Falacia: distinguir entre sigilo e intimidad.

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