CETIFAC – Centro de Teleinformática de FAC Bioingeniería UNER Sistema de Historia Clínica Digital Sociedad de Cardiología de San Juan Federación Argentina de Cardiología Dr. Roberto Lombardo CETIFAC – Centro de Teleinformática de FAC Bioingeniería UNER San Juan - 2008

Sistema de Historia Clínica Digital Conceptos Aspectos legales Tipos de Historias Clínicas Digitales (HCD) Que información debe contener una HCD Ventajas y desventajas de la HCD Programas de HCD disponibles Conclusiones

Concepto de Historia Clínica “Historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo”. http://www.conmed.com.ar

Concepto de Historia Clínica Es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente http://enciclopedia.us.es

Concepto de Historia Clínica Según un proyecto de ley en Argentina: Conjunto de datos clínicos, catastrales y socio económicos referidos a la salud de una persona. Incluye: Antecedentes familiares de enfermedades Composición y hábitos del grupo familiar Ley de acceso del paciente a su historia clínica. Creación del sistema de historia clínica digital. Proyecto de Ley – Año 2005

Historia Clínica Se la considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud. http://enciclopedia.us.es

Concepto de Historia Clínica Digital Podemos definir a la Historia Clínica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.

Concepto de Historia Clínica Digital Según el proyecto de ley en Argentina: Historia clínica procesada y sistematizada usando medios informáticos e incorporada por los efectores a bases de datos relacionales y disponibles para su consulta. Ley de acceso del paciente a su historia clínica. Creación del sistema de historia clínica digital. Proyecto de Ley – Año 2005

Base de Datos Es un sistema de gestión de información.

Base de Datos El verdadero valor de la Base de Datos esta dado en como se gestiona la información.

Base de Datos En una verdadera base de datos, la información se organiza y mantiene en tablas con columnas y filas. Columna Nombre Apellido Teléfono Localidad José Pérez 4321555 Nogoyá Andrés Gómez 4322255 Cerrito Juan Rodríguez 4956784 Crespo Santiago Aldás 4975222 Seguí Fila

Base de Datos Procesador de textos (Word) Gestor de Archivos (Excel) Gestor de Base de Datos (Access, SQL, MySQL, PgAccess)

Base de Datos Relacional Verdadero gestor de base de datos que permite el acceso a más de un archivo de datos, relacionados entre sí , en forma simultánea.

Base de Datos Relacional (Tabla datos de la internación) Datos de la internación 01/01/2004 (contiene la misma clave única del paciente (Tabla datos del paciente) Datos del Paciente (contiene una clave única que identifica a ese solo paciente) Datos de la internación 01/06/2006 (contiene la misma clave única del paciente Datos de la internación 01/01/2008 (contiene la misma clave única del paciente

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital Validez legal de los datos Firma electrónica y firma digital (Ley 25.506 del 14/12/2001) Fecha cierta (Time Stamping) Ley de confidenciabilidad de los datos Registro de la base de dato (Ley 25.326 del 04/10/2000) Encriptación Proyecto de Ley (Junio 2005) Ley de acceso del paciente a su HC Creación del sistema de HCD

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital Firma electrónica: Una firma hecha con un certificado que no haya sido emitido por una Autoridad Certificante Licenciada. Una password o un número de pin utilizados como autenticación. Un tono o pulso telefónico. El que la emite debe probar su autenticidad

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital Firma Digital: Emitido por una Autoridad Certificante Licenciada (Empresa u Organismo Público) Consta de un Certificado digital, una clave pública y una clave privada El documento firmado digitalmente es encriptado mediante las claves públicas y privadas Se invierte el peso de la prueba: quien la niega debe probar que es falsa.

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Firma digital) firmadigital@confirma.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Firma digital) firmadigital@confirma.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Firma digital) firmadigital@confirma.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Firma digital) Integridad : asegura que la información contenida en el texto electrónico no ha sido modificada luego de su firma. Autenticación: la información del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho. Confidencialidad : la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el receptor que él determine pueda descifrarla.

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Servicio de Time Stamping) Sellado digital de fechas Soporte cronológico a las actuaciones Validez por muchos años de toda la documentación Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Criptografía) Permite que los datos estén protegidos en las bases de datos Permite que se puedan transmitir sin ser interceptados Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Esquema de Seguridad) Duplicación de la información Esquemas periódicos de backup Resguardo físico de la información Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar

Niveles de complejidad de la Historia Clínica Digital Primer nivel (médico) Segundo nivel (secretaria – médico) Tercer nivel (secretaria – varios médicos) Una sola especialidad Varias especialidades Cuarto nivel (institución de salud)

Elementos primarios de la HC digital Datos filiatorios del paciente Nombre y apellido, documento, fecha nacimiento, obra social, etc. Datos médicos del paciente Antec. personales y familiares, motivo de consulta, anamnésis, examen físico, medicación, etc.

Elementos secundarios la HC digital Vademecum (codificado) Diagnósticos codificados (C.I.E. 10 de la OMS) Recetario personalizado para prescribir medicamentos y estudios complementarios Agenda de turnos Lista telefónica Fichero de datos de colegas Calendario Módulo administrativo Informes de exámenes complementarios Otros datos de interés.

Ventajas de la HC digital Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.) Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento. Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y  fuentes bibliográficas. Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión. Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente. (/www.adecra.org.ar/nuevaweb/gestion/tecnologia/Tecnologia_HistoriaComputarizada.pdf) Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux *

“Desventajas” de la HC digital Posible resistencia a utilizar una metodología distinta que obliga a estudiar cosas nuevas. Muchas veces es lento y engorroso cargar los datos. Hay que ingresar muchos datos para cada paciente. Hay que invertir dinero en equipamiento informático. Si no existe una metodología adecuada al cargar los datos, las búsquedas son inexactas

Metodología Para la computadora no es lo mismo: Rodriguez – Rodríguez IAM – I.A.M. – Infarto agudo de miocardio Nitritos – Nitroglicerina - Isordil®

Historia clínica digital Software personalizado Software prediseñado Propietario Open sourse con pago de licencia free.

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Software HC Digital Proyecto Ángel: sistema modulado de historias clínicas.(www.proyectoangel.net) Dr. Tech – Holtech (www.doctortech.com.ar) MedikSoft (www.mediksoft.com.ar)

Proyecto Angel Programa cerrado Gratuito Requiere registrarse Multimodular Historia clínica General Por especialidades (cardiología, traumatología, reumatología, odontología, oftalmología, etc.) Agenda de turnos Facturación Farmacia Control de stock Departamentos Otro Firma digital

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Conclusión Si bien todavía no hemos encontrado un software que consideremos adecuado desde el punto de vista médico (práctico, no engorroso, fácil de usar), debemos vencer las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar las bondades de llevar nuestros registros en una historia clínica digital

Conclusión Una posible solución, aunque no la mejor, es hacer (ya sea uno mismo, o con la ayuda de un ¨informático¨), nuestra propia historia clínica digital.