Hay millones de personas empleadas en ocupaciones relacionadas con la radiación en todo el mundo y cientos de millones de personas se benefician de estas aplicaciones. La utilización de fuentes de radiación intensa con fines tales como la esterilización de productos médicos requiere un cuidado especial en el diseño y la utilización del equipo a fin de impedir que los trabajadores o el público sufran lesiones de radiación. La experiencia ha demostrado que esta tecnología se utiliza en general en forma segura, pero en ocasiones se han eludido los controles y las consecuencias han sido accidentes radiológicos graves.

La instalación Instalación para esterilizar productos médicos mediante irradiación con una fuente de cobalto 60 colocada en un bastidor portafuente móvil. Construida en 1974 y puesta en funcionamiento en 1975. Fabricada e instalada por Nordion International Inc. Propiedad de un consorcio mexicano-salvadoreño-costarricense. En diciembre de 1978 volvió a manos salvadoreñas.

Carga inicial del irradiador: 4,0 PBq (108 kCi) Carga inicial del irradiador: 4,0 PBq (108 kCi). La fuente nunca fue recargada. Reactividad en el momento del accidente (5 de febrero de 1986): 0.66 PBq (18 kCi). El bastidor se almacena cerca del fondo de una piscina llena de agua y se eleva la posición de irradiación mediante un elevador neumático montado en el techo. En la posición elevada, el bastidor acciona un microinterruptor que indica que la fuente esta elevada. La puerta de acceso tiene un monitor de radiación para impedir el acceso si hay niveles de radiación anormales (10000 Sv.h-1).

El accidente Ocurrido el 5 de febrero de 1989 cuando contenedores de fibra de vidrio dañados trabaron el mecanismo de transporte del irradiador, forzando cinco contenedores en el espacio de cuatro. Los contenedores fueron empujados contra una delgada barra de acero del marco dentro del cual sube y baja el bastidor. El pandeo de esta barra fue suficiente para que el bastidor quedara atascado en una posición elevada.

El operador anulo los sistemas de seguridad del irradiador, ya degradados, y entro en la sala de irradiación con otros dos trabajadores para desatascar manualmente el bastidor. Los tres trabajadores se vieron expuestos a altas dosis de radiación y sufrieron el síndrome de radiación agudo.

El segundo evento El bastidor resulto dañado, lo que dio lugar a un segundo evento algunos días mas tarde, cuando los lápices se desprendieron y cayeron en la piscina. Un lápiz se encontró mas tarde en la sala.

Participación internacional La participación internacional comenzó el viernes 24 de febrero a las 15:00 aproximadamente (23:00 hora de Europa central en Wien), cuando el Director Adjunto del ISSS envió un telefax al OIEA redactado en español y sin la palabra clave, por lo que su importancia no pudo ser apreciada y llego a manos del personal del sistema de respuesta a emergencias el lunes 27 de febrero.

Factores que contribuyeron al accidente Los operadores capacitados por el proveedor se retiraron cuando la empresa cambio de dueño en 1975 y posteriormente la capacitación fue solo de carácter oral e informal. La puerta de acceso no había recibido mantenimiento y estaba desajustada. Podía ser abierta utilizando la hoja de un cuchillo. El trabajador A al no tener conciencia del extremo peligro, entro en la sala de irradiación por su propia iniciativa, en un intento por mantener en funcionamiento la instalación. El programa de mantenimiento preventivo no fue puesto en práctica. El manual de instrucciones fue traducido, pero la versión en español era inexacta e incompleta.

Medidas de prevención Impartir una capacitación inicial y continua en seguridad radiológica, que sea separada y distinta de la capacitación para las operaciones de producción. La capacitación debe basarse en procedimientos oficiales impresos y actualizados para la explotación, el mantenimiento y los casos de emergencia, y en ejercicios prácticos. El manual de operación, los procedimientos y normas operacionales y los procedimientos de emergencia deben estar disponibles en una versión fidedigna en el idioma local. Los procedimientos de emergencia impresos deben describir detalladamente lo que hay que hacer para comunicar a las autoridades los accidentes radiológicos y para iniciar medidas con el objeto de limitar peligros residuales. El mantenimiento preventivo debe ser parte del plan de operación. Los operadores y el personal de mantenimiento deben usar dosímetros individuales y se deben llevar registros dosimétricos.

Medidas de ingeniería Instalar una pantalla de metal para proteger al bastidor contra posibles obstrucciones Inspeccionar los contenedores regularmente y sustituir los defectuosos.

Medidas administrativas La gerencia debe ocuparse diligentemente de las cuestiones relacionadas con la protección radiológica, especialmente asegurando la continuidad a pesar de los cambios que se produzcan en los propietarios, los gerentes o el personal. Recalcar al personal la importancia primordial de la seguridad para ellos mismos y, en ultima instancia, para la continuidad de la producción. Nombrar dos oficiales de seguridad radiológica con plena autoridad respecto de esas cuestiones, uno de los cuales debe estar disponible en todo momento. Solicitar periódicamente la evaluación independiente de las condiciones de la seguridad radiológica a cargo de expertos reconocidos.

Estragos a la salud de los trabajadores Trabajador A: A su regreso a San Salvador el día 173, permaneció en su casa hasta el día 177 y luego fue transferido al Hospital Medico Quirúrgico. El día 191 su condición paso a ser critica y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Murió 197 días después del accidente. La principal causa de la muerte fue la perforación de un pulmón cuando se coloco un catéter en el cuello. Trabajador B: también permaneció en su casa hasta trasladarse al Hospital Medico Quirúrgico. Su condición general continuo mejorando pero la condición de su pierna derecha empeoro hasta que se realizo la amputación (la izquierda ya había sido amputada). Trabajador C: volvió a su casa en San Salvador el día 55. El día 199 volvió a trabajar en la planta.