CERTIFICADO DEFUNCION M.C. César Quito Santos DIRECTIVO DE LA RED MUNDIAL DE CIENTIFICOS PERUANOS – TRUJILLO MEDICO DE LA DIVISION MEDICO LEGAL II LA LIBERTAD – MINISTERIO PUBLICO MIEMBRO TITULAR DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DE MEDICINA LEGAL, DEONTOLOGIA MEDICA E IBEROAMERICANA DE CIENCIAS FORENSES

RESPONSABILIDAD MEDICA INOCENTE EN LA CARCEL CULPABLE EN LA CALLE

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DIVISION CLINICA FORENSE Personas vivas. DIVISION TANATOLOGICA FORENSE Cadáveres LABORATORIO FORENSE QUIMICO TOXICOLOGICO LABORATORIO DE BIOLOGIA MOLECULAR Y GENETICA ANTROPOLOGIA FORENSE ODONTOLOGIA FORENSE FOTOGRAFIA FORENSE

CRITERIOS DE MUERTE Ausencia total y definitiva de las funciones vitales del organismo Ausencia de respuesta de dolor a estimulo doloroso Ausencia de reflejos - reflejo pupilar - reflejo corneal - reflejo nauseoso

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA MUERTE Muerte cerebral Lipotimia Hipoglicemia Decorticación Descerebración Hipotermia

PROCESO DE LA MUERTE Utilidad confirmar definitivamente la muerte. Sirve para darnos una aproximación de la hora de la muerte. Son 4: Enfriamiento Rigidez Cadavérica Livideces o hipostasias Putrefacción. Estos se aceleran o se retrasan en base al clima, medio ambiente a la vestimenta, a la causa de la muerte etc.

PROCESOS FISICOS Enfriamiento Livides cadavérica (inicia a las 3 horas) Signo de Stenon Louis: opacidad de la cornea (12 horas) Deshidratación (inicia a las 8 horas) Signo de Somer (mancha negra en esclerótica) Desepitelización de las mucosas (72 horas) Momificación (6to mes)

PROCESOS QUIMICOS Rigidez cadavérica (inicia a las 2 horas, después de 24 horas desparece) Autolisis Piloerección o piel anserina (inicia a las 3horas, desaparece a las 12 horas) Adipocira (3 – 6 meses) Corificación

ENFRIAMIENTO Comienza inmediatamente, es un fenómeno físico descendiendo la temperatura del cuerpo hasta ser igual a la del medio ambiente. El enfriamiento inicia de media hora a 1 hora después del fallecimiento y alcanza su máximo entre las 16 y 18 horas después del fallecimiento.

ENFRIAMIENTO Según Moritz y Reagen: Se pierde 1 ºC entre las primeras 12 horas Se pierde 0.5 ºC entre las 12 a 24 horas hasta alcanzar la temperatura ambiente

RIGIDEZ CADAVÉRICA de 2 a 6 horas quedándose en la posición que tenia A las 24 horas desaparece poniéndose flácido

RIGIDEZ CADAVÉRICA Es el endurecimiento músculo articular. Se debe al proceso de degradación del ATP. Se produce por la formación y liberación de ácido sarcoláctico. Se evidencia principalmente en extremidades y el cuello.

LIVIDECES E HIPOSTASIAS CADAVÉRICAS O CIRCULACIÓN PÓSTUMA O MANCHA DE POSICIÓN Ponerse morado en los sitios en donde se acumula la sangre por gravedad. Cuando el corazón ya no bombea la sangre presentara la tendencia por gravedad de dirigirse hacia las partes mas decline del cadáver.

Livideces e Hipostasias cadavéricas o circulación póstuma o mancha de posición Estas se aprecian como manchas de color rojo vinoso y aparecen entre las 3 y 6 horas después del fallecimiento alcanzando su totalidad entre las 16 y 18 horas.

LIVIDECES E HIPOSTASIAS CADAVÉRICAS O CIRCULACIÓN PÓSTUMA O MANCHA DE POSICIÓN Estas manchas desaparecen con los cambios de posición del cadáver y se producen de nuevo en el sitio mas decline siempre y cuando estos movimientos se realicen dentro de las primeras 12 horas del fallecimiento, ya que después de este tiempo estas manchas no podrán modificarse. No deberán de confundirse con los moretones o equimosis.

LIVIDECES MODIFICABLES: antes de 12 horas NO MODIFICABLES mayor de 12 horas generalmente entre 12 a 24 horas

LIVIDECES/EQUIMOSIS Al presionar la livides, se pone blanca la piel, mientras que en la equimosis no. Si se corta una livides, se ve grasa debajo de la piel mientras que si era equimosis se ve la sangre coagulada.

PUTREFACCIÓN Se infla, huele feo, sale espuma por la boca sale liquido del cuerpo, aparecen las moscas. Es en base a cambios químicos o microbianos. Es la desintegración de la materia orgánica por la acción de ciertos microbios inicia a las 24 horas después del fallecimiento presentara olor fétido característico manchas verde abdominal, cara de negro, infiltración de gases debajo de la piel desprendimiento de la piel a la ruptura de las ampulas.

Trabajadores de la Muerte Son las moscas y demás insectos que tenemos en el cuerpo.

NECROPSIA Es un procedimiento científico que permite el estudio completo de un cadáver para tratar de identificar posible causa de muerte, para lo cual se abren todas las cavidades posibles, se disecciona al cadáver y se extraen muestras.

OBJETIVO DE NECROPSIA Determinar la causa de muerte Ayudar a establecer la forma o mecanismo de la muerte Determinar la hora de la muerte Ayudar a establecer la identidad del cadáver Preservar las evidencias.

INDICACIONES DE NECROPSIA Muerte violenta Muerte súbita Muerte repentina Sospecha de criminalidad

EXCEPCIONES Ley 26715 Casos de muerte en casos de desastre natural o como pasajero de un medio de transporte accidentado que exista relación directa entre el suceso y la muerte

CERTIFICADO DEFINICION ES UN DOCUMENTO PARA CONSTATAR UN DETERMINADO HECHO VERDADERO. TIPOS ESTUDIOS TRABAJO ASISTENCIA NACIMIENTO DEFUNCION HABILIDAD MEDICO

Documento de mayor uso en la relación médico paciente CERTIFICADO MEDICO Documento escrito emitido por medico, de carácter único e insustituible para la certificación de salud o enfermedad de cualquier persona que lo solicite, pero que siempre debe acreditar un ACTO MEDICO. Documento de mayor uso en la relación médico paciente

BASE LEGAL Decreto Ley 26092 Autofinanciación de CMP Ley 26842, Ley General de Salud. (Art. 24) “La expedición de recetas, certificados, e informes directamente relacionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirurgicas, las prescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquier producto sustancia o agente destinado al diagnostico, prevención o tratamiento de enfermedades se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y están sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales.

BASE LEGAL Resolución del Consejo Nacional del CMP Nº 379-93: uso obligatorio del Certificado Medico Código de Ética del CMP Art. 78y 79 Art. 78: El certificado médico es un documento destinado a acreditar el acto médico realizado. Art. 79: El texto del certificado debe ser claro y preciso, y debe ceñirse a la verdad. Incurre en falta ética el médico que expide un certificado acreditando un acto médico no realizado o que exprese información falsa, inexacta o tendenciosa con el fin de perjudicar al paciente u obtener un beneficio indebido para éste, para sí o para terceras personas.

CERTIFICADO MEDICO LEGAL Se basa principalmente en signos clínicos, se utiliza para la valoración del daño corporal y se expresa en incapacidad médico legal.

CERTIFICADO MEDICO LEGAL DIFERENCIAS CERTIFICADO MEDICO Signos y síntomas Descanso médico Evalúa la enfermedad CERTIFICADO MEDICO LEGAL Solo signos Incapacidad medico legal Evalúa el daño corporal

CERTIFICADO DEFUNCION Documento oficial y legal que acredita el fallecimiento de una persona

TIPOS DE CERTIFICADO DEFUNCION POSITIVO o propiamente dicho y que esta inscrito en el RENIEC. NEGATIVO: acredita que no esta inscrito el fallecimiento en el RENIEC

CERTIFICADO DE DEFUNCION EMISOR: MINSA Oficina General de Estadística e Informatica a propuesta de INEI y RENIEC DISTRIBUCION: “gratuita” Oficinas de Estadística de Redes de Salud RECEPTOR: Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC)

FUNCIONES DEL CERTIFICADO DEFUNCION LEGALES CIENTIFICAS

FUNCION LEGAL DEL C.D. Dar fe de la muerte de una persona y causar su baja en el RENIEC Establecer la naturaleza de la muerte: natural, violenta o sospecha de criminalidad Establecer la causa inicial como información legal para seguir otras diligencias Establecer las causas intermedias e inmediatas por las repercusiones civiles y laborales que pudieran derivarse: indemnizaciones, enfermedad profesional, accidente de trabajo

FUNCION CIENTIFICA DEL C.D. Conocimientos epidemiológicos de las causas de muerte Medidas preventivas Políticas sanitarias: planificación y estrategias sanitarias. Economía sanitaria

MORTALIDAD AÑO 2010 MUERTE NATURAL - Enfermedades infecciosas: 6489 - Tumores: 107220 - IAM: 18684 - Complic. Atc. Médica: 419 MUERTE VIOLENTA - Homicidio - Suicidio - Accidente de tránsito

EMISION DEL CERTIF. DEFUNCION DIAGNOSTICO DE MUERTE SOSPECHOSA DE CRIMINALIDAD VIOLENTA NATURAL CERTIFICAR NECROPSIA CERTIFICAR NECROPSIA CERTIFICAR NECROPSIA CERTIFICAR

LAS CAUSAS DE LA MUERTE CAUSA INMEDIATA o FINAL CAUSA INTERMEDIA o ANTECEDENTE CAUSA BASICA, FUNDAMENTAL, INICIAL o PROXIMA

CAUSA INMEDIATA o FINAL Enfermedad o condición que causo finalmente la muerte. Es la enfermedad, daño o complicación que directamente precede a la muerte Es la ultima consecuencia de la causa fundamental Tiempo de enfermedad es corto. Proceso agudo EJEMPLO: Destrucción del bulbo raquídeo, Taponamiento cardiaco.

CAUSA INTERMEDIA Enfermedades o enfermedad, condición o condiciones que han contribuido a la causa inmediata. No se presenta en todos los casos EJEMPLO: Laceración encefálica, ruptura miocárdica

CAUSA BASICA Enfermedad o lesión que inicio los hechos que condujeron a la muerte Circunstancia violenta que produce el daño fatal Motivo que desencadeno el circuito mortal EJEMPLO: Traumatismo Cráneo Encefálico por arma de fuego, Infarto Agudo de Miocardio

(b) Causa intermedia (c) Causa intermedia (d) Causa básica EL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN SECCIÓN DE LLENADO DE LAS CAUSAS DE DEFUNCIÓN La Sección 6 del Formulario de Defunción, correspondiente al Llenado de las Causas de Defunción está diseñada para obtener la información que facilitará la selección de la causa básica de la defunción cuando se registren, de manera conjunta, dos o más causas de defunción. Se considera que esta sección del Formulario de Defunción, consta de dos partes (I y II), que por conveniencia se designan como: Parte I (a) Causa terminal (b) Causa intermedia (c) Causa intermedia (d) Causa básica Parte II Causas contributarias

CAUSA DIRECTA o FINAL: Enfermedad o condición patológica que se registra en la primera línea o reglón a) de la parte I de la ¿45?, que haya causado directamente la muerte y que tuvo menos tiempo de duración. CAUSA INTERMEDIA O INTERVINIENTE: Es una enfermedad o condición que ha contribuido a la causa inmediata o directa. CAUSA ANTECEDENTE, INDIRECTA O BASICA: Se refiere a las afecciones ubicadas en la última línea utilizada en la parte I de la ¿45? del certificado de defunción.

Causa Directa Causa Intermedia Causa Intermedia Causa Antecedente Originaria

CALIDAD DE LLENADO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION Cuenta con todos los rubros correctamente llenados Diagnostico correcto de la causa básica y causa final debidamente ubicados en secuencia lógica. Diagnostico de la causa básica coincide con el desglosable que va a RENIEC No usa abreviaturas en los diagnósticos. Letra clara y legible (imprenta) Evitar SIEMPRE borrones o enmendaduras

HORROR DE UN CERTIFICADO PARO CARDIACO PARO CARDIORRESPIRATORIO Son términos sin ningún significado médico legal Es una condición para estar muerto

INVESTIGACION CIENTIFICA TITULO: “Calidad del llenado de los certificados de defuncion en un Hospital Público de Chiclayo, Perú 2006” AUTOR: Víctor Soto Cáceres (vicsoca@hotmail.com) Rev. Perú Med. Exp. Salud Publica 2008; 25(3):330-32 MUESTRA: 287 certificados de defunción emitidos entre julio-setiembre de 2006 en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Ausejo de Chiclayo INSTRUMENTO: Escala de Pritt (Arch. Pathol Lab Med. 2005)

RESULTADOS

Pautas para una correcta certificación Emplear letra imprenta, clara y legible. Sin borrones, ni enmendaduras. Diligenciar por cada renglón una sola causa. No utilizar causas mal definidas: paro cardiorespiratorio, síncope, dificultad respiratoria, Falla multisistémica etc. Utilizar diagnósticos contenidos en la CIE-10. No usar siglas, ni abreviaturas. Anotar el tiempo transcurrido entre cada uno de los eventos patológicos que finalmente conllevaron a la muerte.

Hemorragia cerebral 1 día Hipertensión arterial 8 meses CAUSAS DE MUERTE Hemorragia cerebral 1 día Hipertensión arterial 8 meses Dos causas: la causa informada en a) [causa directa] se debió a una causa previa b) [causa antecedente originaria o básica]

CAUSAS DE MUERTE Insuficiencia hepática 3 días Dirección de Censos y Demografía Insuficiencia hepática 3 días Obstrucción de vías biliares 12 días Cáncer de vesícula biliar 3 meses Tres causas: la causa informada en a) [causa directa], se debió a la causa informada en b) [causa intermedia o interviniente] y esta fue originada por una causa previa c) [causa antecedente originaria o básica]

CAUSAS DE MUERTE Hemorragia cerebral 3 días Hipertensión Arterial 1 mes Nefritis Tubulointersticial 10 meses Insuficiencia Renal Crónica 1 año Cuatro causas: la causa informada en a) [causa directa], se debió a la causa informada en b) [causa intermedia] y esta fue originada por una causa previa c) [causa intermedia), la que a su vez fue originada por otra causa previa d) [causa antecedente originaria o básica]

SELECCIÓN DE LA CAUSA BÁSICA DE MUERTE PRINCIPIO BÁSICO: SECUENCIA LOS DIAGNÓSTICOS MOSTRADOS POSEEN UNA SECUENCIA LÓGICA cada afección es causa de la afección registrada en la línea superior a ella I (a) Hemorragia por várices esofágicas (b) Hipertensión portal (c) Cirrosis hepática (d) Hepatitis B (B16.9) CAUSA TERMINAL Hipertensión portal Hepatitis B Cirrosis hepática SECUENCIA Hemorragia por várices esofágicas CAUSA BASICA DE MUERTE

SELECCIÓN DE LA CAUSA BÁSICA DE MUERTE PRINCIPIO BÁSICO: SECUENCIA LOS DIAGNÓSTICOS MOSTRADOS POSEEN UNA SECUENCIA LÓGICA cada afección es causa de la afección registrada en la línea superior a ella I (a) Sepsis por gram- negativos (b) Infección del tracto urinario (c) Vejiga neurogénica (d) Esclerosis múltiple (G35.X) CAUSA TERMINAL Vejiga neurogénica Infección del tracto urinario Sepsis por. gram-negativos SECUENCIA Esclerosis múltiple CAUSA BASICA DE MUERTE

REGLAS DE SELECCIÓN PRINCIPIO GENERAL Ejemplo 1: Parte I (a) Absceso del pulmón (b) (c) Neumonía lobar (d) Bronquitis crónica Seleccionar la bronquitis crónica (J42.) LOS DIAGNÓSTICOS SE PRESENTAN EN UNA SECUENCIA LÓGICA ASCENDENTE

REGLAS DE SELECCIÓN PRINCIPIO GENERAL Ejemplo 2: Parte I (a) Insuficiencia hepática (b) Obstrucción de vías biliares (c) (d) Carcinoma de la cabeza del páncreas Seleccionar el carcinoma de la cabeza del páncreas. (C25.0) LOS DIAGNÓSTICOS SE PRESENTAN EN UNA SECUENCIA LÓGICA ASCENDENTE

REGLAS DE SELECCIÓN PRINCIPIO GENERAL Ejemplo 3: Parte I (a) Hemorragia cerebral (b) Hipertensión secundaria (c) Píelonefritis crónica (d) Adenoma prostático Seleccionar el adenoma prostático. (N40) LOS DIAGNÓSTICOS SE PRESENTAN EN UNA SECUENCIA LÓGICA ASCENDENTE

REGLAS DE SELECCIÓN PRINCIPIO GENERAL Ejemplo 4: Parte I (a) Shock hipovolémico (b) Fractura múltiple (c) (d) Peatón golpeado por camión (accidente de transito) Seleccionar peatón golpeado por camión. (V04.1) LOS DIAGNÓSTICOS SE PRESENTAN EN UNA SECUENCIA LÓGICA ASCENDENTE

REGLAS DE SELECCIÓN PRINCIPIO GENERAL Ejemplo 5: Parte I (a) Uremia (b) Hidronefrosis (c) Retención de orina (d) Hipertrofia de próstata Seleccionar hipertrofia de próstata (N40) LOS DIAGNÓSTICOS SE PRESENTAN EN UNA SECUENCIA LÓGICA ASCENDENTE

DIAGNOSTICOS MAL DEFINIDOS O IMPRECISOS Hemorragia abdominal Insuficiencia respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria Anoxia Anemia Ascitis Carcinomatosis Organización Panamericana De la Salud . .

Las abreviaturas no deben ser usadas en los diagnósticos de causa de muerte IRA EDA DHT ICC IAM EPOC TBC FUV TPPDB SFA STP FX TCE TX TEC MALL DM CID HVDA

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