Traumatismo Raqui-medular R. Contreras A

Objetivos Conocer conceptos, causas, tipo de lesiones y los diferentes signos y síntomas de cada uno de los síndromes que se presentan en este tipo de trauma . Identificar, los problemas en los distintos sistemas afectados por este tipo de lesiones. Identificar, las respuestas humanas y problemas interdependientes en los aspectos Psicológico y social en estos accidentados. Aplicar el PAE a las personas que se encuentren en ésta situación.

Traumatismo Raqui medular: El traumatismo Espinal ,es una situación gravísima que compromete múltiples sistemas del organismo. Es un trauma de gente joven. La extensión de la lesión de la médula espinal va a depender de: La capacidad para atenuar la energía del trauma de las vértebras , médula y vasos comprometidos.

¿Qué es el traumatismo de Columna O Traumatismo Raqui medular? Daño a la médula espinal, por: Lesión directa a la médula. Daño óseo. Daño a los tejidos blandos y los vasos sanguíneos que la circundan.

Causado por:

Conceptos de Lesión medular: Se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática:   1.- Contusión medular debido a trauma leve a moderado , en el cual hay: Pérdida incompleta y transitoria de funciones medulares. Por 24 a 48 horas, Llegando a la recuperación completa en plazos mayores pero de días.  

2.- Compresión medular mínima por fragmento de disco o desplazamiento de vértebra, ocurren con baja frecuencia pero son en general reversibles si se descomprimen.

3.- Compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal muy desplazado o 4. Ruptura de la médula, por luxo fractura o grave luxación de las vertebras. En estos casos el daño sobre la médula no es reversible pudiendo haber: Sección física de la médula o Infarto de ella por la compresión.

En ambos casos no hay recuperación, por no existir regeneración en la médula y sólo puede haber recuperación funcional en tejido nervioso comprimido pero vivo. Esta circunstancia de sección de la médula o infarto se llama síndrome de trans sección medular.  

Los mecanismos de lesión : Hiper flexión . Hiper extensión. Compresión y/o carga axial Rotación . Flexión lateral. Estiramiento. Por lesión penetrante.

Hiper extensión ( latigazo) Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello.

Mecanismo de Lesión : Hiperextensión Lesión producida por colisiones traseras de automóviles, o accidentes de buceo ( Síndrome del latigazo) La médula espinal se comprime y desplaza. causando contusión e isquemia medulares, sin afectar las partes óseas.

Hiperflexión Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el tórax.

Se producen en: C5 y C6 por ser la zona más móvil. La lesión se origina por compresión medular producida por fragmentos de hueso fracturado o luxación de los cuerpos vertebrales. La inestabilidad de la columna vertebral es consecuencia de la rotura o desgarro de los músculos y ligamentos posteriores.

Compresión o carga axial El peso de la cabeza y pelvis, son trasladado hacia el cuello

Mecanismo de Lesión: Carga Axial o compresión. O lesión por compresión vertical. Se produce por una fuerza vertical a lo largo de toda la médula espinal. Caer de pie o sentado. desde una altura considerable. Las lesiones causan fracturas conminutas de los cuerpos vertebrales y se desplazan fragmentos óseos al interior del canal medular o directamente hacia la médula espinal.

Rotación Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose de un lado contra el otro

Mecanismo de Lesión : Rotación Se producen con frecuencia asociadas a lesiones por flexión o extensión. Una rotación importante del cuello o del cuerpo origina un desgarro de los ligamentos posteriores y desplazamiento (rotación) de la columna vertebral.

Flexión lateral Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

Estiramiento Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal

Mecanismo de Lesión : Penetrantes Pueden ser producidas por :Armas de fuego; arma blanca o cualquier otro objeto penetrante. Este tipo de lesión causa daño permanente por sección de la médula espinal.

Epidemiología Se estima que la incidencia anual del daño vertebro medular en el mundo, es de 50 a 60 personas por cada millón de hospitalizados. Son más frecuentes en los personas, con edades entre los 20 y 30 años. Los agentes causales en orden de frecuencia son: accidentes de tránsito, laborales , caídas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la región cervical.

Lesiones primarias de medula espinal Estas, pueden ser: Por rupturas mecánicas, compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca. y más frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal

Lesiones secundarias de medula espinal Las lesiones vasculares , causadas por ruptura de la arteria, trombosis o hipo perfusión debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias de la medula espinal, Puede haber lesión medular sin daño de la columna

Síndromes de lesiones de la médula espinal. Lesión completa o Lesión incompleta. La lesión es "completa" cuando no hay función motora o sensitiva bajo el nivel de lesión. Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener alguna recuperación en las primeras 24 horas, pasado ese plazo las lesiones completas no recuperarán.    

Lesiones "incompletas" son las que preservan alguna función motora o sensitiva bajo el nivel de lesión: movimientos voluntarios de extremidades inferiores o sensación, en el área perineal. Hay 4 tipos de lesión incompleta más conocidos:  

El síndrome incompleto tiene hallazgos neurológicos variables como: Pérdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesión: Síndrome central Síndrome anterior Síndrome posterior Síndrome de Brown-Sequard El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas

Síndrome de cordón anterior Hay una parálisis motora completa Perdida de las sensaciones de dolor y temperatura, desde el sitio de lesión hacia caudal. Se preserva la sensación de la columna posterior: Sentido de vibración Sentido de posición Sentido de tacto

Síndrome de cordón central Existe un trastorno motor más acentuado en las extremidades superiores que en las inferiores Siempre se produce retención de orina. Se presentan disestesias (sensación de quemadura en las manos o brazos) Los trastornos sensitivos están relacionados con la severidad de la lesión.

Síndrome de Brown-Sequard Se trata de una hemisección de la médula, y se caracteriza por: Ipsi lateral: Pérdida de función motora y de sensación de vibración y posicional. Contra lateral: pérdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de lesión.

Síndrome Medular Posterior Pérdida de la sensación de tacto suave . La función motora de las extremidades se conserva.

Según el área afectada el traumatismo Raquimedular puede ser: 1 -C/ Compromiso neurológico 2 -C/ Compromiso respiratorio 3 -C/Compromiso cardiovascular 4 -C/ Compromiso gastrointestinal 5 -C/ Compromiso genitourinario.

Compromiso Respiratorio: Depende básicamente del nivel de la lesión y se produce debido a la severa disfunción de los músculos respiratorios. Parálisis diafragmática parcial o total y compromiso de la musculatura intercostal. PO2 baja, PCO2 alta, hipoventilación y apnea del sueño por disminución de la respuesta al CO2.

Compromiso Respiratorio: Capacidad vital y Capacidad residual funcional disminuye. No Existe una presión intra bdominal positiva necesaria para toser y eliminar las secreciones bronquiales.

Compromiso Respiratorio: Hay parálisis del diafragma en lesión completa por encima de C3. Lesión de C3 a C5 existen diferentes grados de disfunción del diafragma. Una lesión de C6 a T11 hay pérdida o alteración de los músculos intercostales y también pérdida o alteración de los músculos abdominales ( tos inefectiva) Por debajo de T12 la ventilación no está afectada.

Compromiso circulatorio. En lesiones desde D6 hacia arriba se puede producir Shock medular o Neuro génico Este Shock, se caracteriza por : Hipotensión Bradicardia Vasodilatación periférica Pérdida completa de toda función neurológica Incluyendo reflejos y tono rectal

Compromiso Gastrointestinal Se produce atonía gástrica que condiciona un alto riesgo de aspiración gástrica o ruptura gástrica. También existe una atonía intestinal causando un íleo paralítico. El catabolismo exagerado debido a la inmovilidad de estos pacientes lleva a una severa : hipoalbuminemia ; hipocalcemia ;y otras deficiencias por lo cual requiere una adecuada nutrición.

Compromiso Genito-urinario: Denervación de la vejiga. Retención urinaria que facilita las infecciones del tracto urinario. Puede llegar a producirse Insuficiencia Renal Crónica Terminal.

Valoración y manejo

Valoración: Las lesiones de columna se presentan de diferentes formas, pero el principal síntoma es el dolor, pero éste puede no ser percibido por el accidentado, por estar enmascarado por otra lesión más dolorosa . Puede haber espasmo muscular. Si hay lesión individual de una raíz nerviosa , ésta se presentará con dolor localizado o pérdida de la sensibilidad

VALORACIÓN Esta, además de considerar ,las alteraciones de los sistemas antes mencionados, debe orientarse en busca de : Dolor cervical y/o dorsalgia intensa. Dolor al movimiento del cuello. Dolor a la palpación del Cuello y Zona media de la espalda. Cualquier deformidad en la zona de la columna vertebral.

Parálisis, paresias, adormecimiento homogéneo en extremidades. VALORACIÓN Parálisis, paresias, adormecimiento homogéneo en extremidades. Priapismo en el hombre. Hipotensión severa. Bradicardia progresiva. Hipo ventilación. Íleo paralítico (Nauseas, RHA (-), Vómitos) Atonía vesical.

Al analizar ,la valoración ,en este tipo de paciente es frecuente identificar los siguientes problemas : Angustia, ansiedad frente a la situación de crisis ,vivida. Problema respiratorio por parálisis de músculos respiratorios ,lo que le ocasiona hipo ventilación, alteración acido base. Acumulación de secreciones , por tos inefectiva , debido a la disminución de la presión intra abdominal.cuando hay parálisis de los músculos abdominales. Disminución del gasto cardiaco, por bloqueo del sist.Simpático (vaso dilatación y bradicardia).

Enfrentamiento individual inefectivo, por sentimiento de vulnerabilidad personal lo que le puede producir angustia, depresión. Deterioro de la movilidad por déficit sensitivo- motor, con el consiguiente dependencia y desuso.

Alteración de la eliminación intestinal por disminución de la motilidad gastrointestinal , lo que le podría causar , estreñimiento, además de riesgo de aspiración por la distensión y reflujo gástrico. Alteración de la eliminación urinaria por denervación de la vejiga , por tanto se producir UPP por exceso de humedad si hay incontinencia. O Infecciones si hay retención y se debe realizar cateterismos vesicales por horario.

Superado el momento de la Emergencia , será posible identificar otros problemas tales como: Alteración de los procesos familiares. Alteración de la nutrición por defecto. Alteración en el desempeño del rol. Riesgo de alteración de la integridad cutánea . Trastorno en la autoestima. Déficit de auto cuidado. Etc.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: Aplicar el C- A - B- D. corrección de trastornos circulatorios y la vía aérea permeable, asegurar ventilación Inmovilización de la columna cervical en primer lugar. Colocación del paciente en posición neutra con movimientos controlados y en bloque. No rotar las extremidades ni la pelvis sobre el eje de la columna. Todo debe moverse en bloque. Aplicación inmovilizadores laterales de cabeza.

Manejo del paciente con TRM en una unidad de emergencia: Mantenención de la inmovilización que trae el paciente Revaloración del ABCD, con medición de saturación de oxígeno. Intubación orotraqueal con inmovilización alienada, con glasgow < 9 Si está ventilando bien, administración oxígeno con mascarilla de recirculación. Extremar cuidados al sacar la ropa del paciente y al soltar las correas de sujeción para tomar exámenes. Instalación de SNG y Sonda Foley, rectal si fuese necesario. Radiografía (considerar las 7 vértebras cervicales).

Evaluación neurológica completa : Valoración de la función motora (tono rectal, sensibilidad, priapismo) Los signos vitales, características de la piel y el débito urinario Se debería comenzar la administración inmediata de metilprednisolona según protocolo. El paciente debe ser derivado a una unidad de pacientes críticos. El paciente debe ser acompañado siempre por una Enfermera (o)

Conclusiones Es un tipo de trauma de gente joven y que Puede afectar múltiples sistemas. Las causas pueden ser accidentes laborales , de tránsito, caídas, por arma de fuego y otros. Pueden haber lesiones Primarias y secundarias Los mecanismos son por : Hiper extensión. Hiperflexión. Carga axial. Flexión lateral Rotación Estiramiento. Lesión penetrante

Existen dos Síndromes de lesiones de Médula. Lesión completa Lesión incompleta: Síndrome central Síndrome anterior Síndrome posterior Síndrome de Brown-Sequard

Fin Según el área afectada el traumatismo Raquimedular puede ser: 1 -C/ Compromiso neurológico 2 -C/ Compromiso respiratorio 3 -C/Compromiso cardiovascular 4 -C/ Compromiso gastrointestinal 5 -C/ Compromiso genitourinario. Fin